全身麻醉中困難插管的護(hù)理配合

　　手術(shù)前常用的麻醉方式是在間接喉鏡下進(jìn)行氣管插管建立人工氣道以管理呼吸，但遇到一些特殊患者，如頸髓損傷、強(qiáng)直性脊柱炎、面頸部燒傷后疤痕攣縮畸形等不能使頸部后仰時(shí)，將導(dǎo)致插管困難。在我們整形外科醫(yī)院大多數(shù)困難插管的患者都是嚴(yán)重的燒燙傷患者，他們飽受精神與軀體的雙重折磨，因?yàn)闊齻斐深i部牽拉，引起張口困難和頸部活動(dòng)受限，從而造成麻醉中的插管困難。氣管、支氣管內(nèi)插管術(shù)是手術(shù)室工作中不可缺少的一項(xiàng)重要組成部分，不僅廣泛應(yīng)用于麻醉實(shí)施，而且在危重病呼吸循環(huán)搶救復(fù)蘇及治療中也發(fā)揮重要作用。氣管插管困難是指聲門不能完全顯露或無(wú)法完成常規(guī)插管的情況。因估計(jì)不足而遇到插管困難，不僅因插管失敗使手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，還有可能威脅病人的生命安全。

　　術(shù)前要重視患者的心理護(hù)理，向患者解釋操作過(guò)程及注意事項(xiàng)，減輕患者的恐懼心理，在氣管插管前應(yīng)常規(guī)實(shí)施有關(guān)檢查，對(duì)氣管插管的困難程度做出估計(jì)，以便決定是否存在插管困難，需要以何種方法解決。常需檢查的項(xiàng)目有:①?gòu)埧诙?。Ⅱ度以上張口困難者，即最大張口時(shí)上下門齒間距界于1.2～2cm（一指寬）時(shí)，常無(wú)法置入喉鏡，多需經(jīng)口盲探或運(yùn)用纖維喉鏡等方法引導(dǎo)插管。②牙齒。有無(wú)松動(dòng)、固定牙冠、牙橋、活動(dòng)性假牙、有無(wú)異常牙齒，如門齒外突或過(guò)長(zhǎng)，這些均應(yīng)避免在插管中的牙齒損傷及脫落。③頸部活動(dòng)度。如果后仰不足80°，提示頸部活動(dòng)受限（正常后仰大于90°），插管可能遇到困難，多見于老年人頸椎病變、短粗頸、燒傷燙傷等病人。④咽喉部情況。咽腔炎性腫物及先天畸形、高喉頭等情況，因插管經(jīng)路可能有阻擋，可能無(wú)法明視經(jīng)聲門作氣管插管。⑤其他。如鼻中隔偏曲、小下頜、暴牙、巨舌等情況應(yīng)考慮到插管困難的存在。檢查完畢后，根據(jù)病人的身高選擇合適的氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)徑以超過(guò)纖支鏡外徑2mm為宜，一般成年女性選70~75mm，男性75~80mm。術(shù)前以無(wú)菌利多卡因凝膠涂纖支鏡及氣管導(dǎo)管下段，再滴2~3滴至導(dǎo)管內(nèi)壁，以減少導(dǎo)管與纖支鏡之間的摩擦?；颊呷∑脚P位。插管前首先應(yīng)建立通暢的氣道，以保證插管遇到困難時(shí)病人的安全。在手術(shù)麻醉插管時(shí)，困難氣管插管的病人多采用清醒氣管插管和經(jīng)口指探或盲探插管。清醒氣管插管時(shí)對(duì)病人的解釋工作尤為重要，重點(diǎn)說(shuō)明需配合的事項(xiàng)，如放松全身肌肉、保持慢呼吸、不屏氣、惡心等。面罩吸氧后囑病人深呼吸，可遵照麻醉醫(yī)師醫(yī)囑靜脈注射插管前用藥，可使病人鎮(zhèn)靜，咽喉反射減弱和分泌物減少，有利于實(shí)施清醒氣管插管。協(xié)助醫(yī)生做好完善的咽喉、氣管粘膜表面麻醉是保證清醒插管成功的關(guān)鍵。
　　遇到全麻插管困難者，巡回護(hù)士除常規(guī)配合外，在遵醫(yī)囑給予靜脈推注麻醉藥液后，應(yīng)立即站在醫(yī)生左側(cè)，用左手在病人頸部聲門水平皮膚上將氣管向下輕按以幫助降低聲門高度，或幫助醫(yī)生轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部，調(diào)整聲門位置以利于盲探插管順利進(jìn)行。器械護(hù)士站在右側(cè)，協(xié)助麻醉醫(yī)生固定管子，密切觀察患者生命體征。咽喉部以2%利多卡因噴霧麻醉。術(shù)中配合術(shù)中密切觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度的變化。協(xié)助醫(yī)師將導(dǎo)管套于纖支鏡外，連接好吸引器，然后將牙墊放入患者口中并協(xié)助固定，當(dāng)纖支鏡通過(guò)聲門，進(jìn)入氣管，操作護(hù)士即迅速準(zhǔn)確地將氣管導(dǎo)管推入氣管，外露約3~4cm，導(dǎo)管插入的深度應(yīng)根據(jù)其年齡，身高，體型等情況綜合考慮，隨后固定導(dǎo)管，退出纖支鏡，接人工球囊輔助通氣，檢查兩肺呼吸音是否對(duì)稱，確定成功后接呼吸機(jī)通氣。由于麻醉藥的作用，呼吸道的保護(hù)性反射明顯減弱或消失，發(fā)生誤吸窒息，病人常表現(xiàn)為呼吸不平順，通氣量減低，吸氣用力，阻力增大，聽診肺部有啰音、哮鳴音、兩肺呼吸音減弱。處理重點(diǎn)在于預(yù)防，若遇病人嘔吐或大量胃內(nèi)容物返流等緊急情況，應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)生利用吸引器迅速將上呼吸道內(nèi)容物吸干凈，以免造成大量誤吸而引起窒息，危及生命和造成呼吸道感染。并同時(shí)管理好呼吸，防止刺激過(guò)強(qiáng)而致的血壓劇升及心率增快，協(xié)助固定好導(dǎo)管和牙墊，作好對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)。

　　困難氣管插管術(shù)的護(hù)理配合十分重要，要求護(hù)士應(yīng)有較好的?？浦R(shí)和熟練的操作、配合技術(shù)，掌握各種搶救藥物的作用、劑量及用法，麻醉中一旦發(fā)生意外，能與麻醉醫(yī)生積極主動(dòng)的配合搶救工作。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住院手術(shù)室