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臉面重建的現(xiàn)狀與問題——李青峰 昝濤 黃昕

2020-02-17

李青峰  昝濤   黃昕

 

 

  DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2017.s1.000

  基金項(xiàng)目:國(guó)家科技支撐計(jì)劃(2012BAI11B00);國(guó)家自然科學(xué)基金(81230042,81471857)

  作者單位:200011 上海,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科

  通信作者:李青峰,Email:dr.liqingfeng@yahoo.com

 

 

  據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)每年發(fā)生傷害約2億人次,死亡70多萬人,約占死亡總?cè)藬?shù)的9%[1]。創(chuàng)傷急救后患者多遺留不同程度的毀形,其中,面部大面積復(fù)合組織缺損和嚴(yán)重畸形的修復(fù)重建是整形外科面臨的重大難題之一。其難點(diǎn)在于:首先,面部外形體現(xiàn)個(gè)人特質(zhì),在社交活動(dòng)中發(fā)揮著極為重要的作用;面部器官形態(tài)特殊、呈現(xiàn)三維立體結(jié)構(gòu);還具有維持視聽、呼吸和進(jìn)食等功能的五官,因此,面部重建的要求高于身體其他部位,即不僅考慮創(chuàng)面覆蓋和功能恢復(fù),而且注重對(duì)形態(tài)和輪廓的美學(xué)重塑。其次,面頸部皮膚具有獨(dú)特的質(zhì)地和色澤,修復(fù)時(shí)需采用與之相匹配的大面積皮瓣,而嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體缺乏滿足上述要求的合適供區(qū)[2]。

  對(duì)于臉面部的修復(fù),整形與重建外科經(jīng)歷了植皮、皮瓣兩大標(biāo)志性的技術(shù)進(jìn)步,治療目的從簡(jiǎn)單的創(chuàng)面覆蓋,逐步提高到對(duì)功能和美學(xué)外觀的重建,但這一學(xué)科今后將如何發(fā)展?我們立足于學(xué)科現(xiàn)狀,重點(diǎn)關(guān)注自體組織預(yù)構(gòu)技術(shù)和異體臉面移植為面部修復(fù)與重建帶來的理念、思路和方法上的革新,對(duì)上述進(jìn)步帶來的思考,展望未來發(fā)展的方向。

 

  一、傳統(tǒng)治療方法的局限及其原因

  皮片移植是整形外科歷史悠久、應(yīng)用廣泛的技術(shù)。但面部植皮后,存在皮片攣縮,造成組織移位;色素沉著造成“補(bǔ)丁”樣外貌;質(zhì)地僵硬,面部表情難以表現(xiàn),呈“面具”樣臉[3]。上述缺陷使植皮技術(shù)在頭面部修復(fù)中應(yīng)用范圍縮小,主要適用于面中部小型畸形的矯正,如瞼外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。為了改善植皮效果,學(xué)者們進(jìn)行了多種嘗試,近期,Chen等[4]發(fā)現(xiàn):移植皮片下注射血管基質(zhì)層細(xì)胞(stromal vascular fraction cells)可以有效減小皮瓣攣縮,改善質(zhì)地,增加厚度和血管化程度,其臨床效果有待進(jìn)一步證實(shí)。

  二十世紀(jì)七、八十年代以來,顯微外科技術(shù)的發(fā)展使得皮瓣在頭面部的修復(fù)與重建中逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位。相比皮片,皮瓣含有一定厚度的皮下組織,血供更為可靠,移植后不發(fā)生攣縮,且皮膚質(zhì)地良好。1997年,Angrigiani和Grilli[5]采用超大肩胛游離皮瓣修復(fù)全面部瘢痕,外觀和功能獲得一定改善。但傳統(tǒng)游離皮瓣在重建面部時(shí)存在先天不足:首先,皮瓣組織臃腫,表情傳遞困難;其次,足以覆蓋全臉的大面積皮瓣難以獲得。

  皮膚軟組織擴(kuò)張作為改造皮瓣的重要手段,可以增大皮瓣面積,減小皮瓣厚度,改善血供,減小供區(qū)損傷,一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)皮瓣的不足。自從Radovan首次采用可控性硅膠擴(kuò)張器進(jìn)行乳房再造以來,經(jīng)多年研究和實(shí)踐,皮膚擴(kuò)張技術(shù)日趨成熟,胸前鎖骨區(qū)和側(cè)胸部經(jīng)過擴(kuò)張可獲得結(jié)構(gòu)、膚色、質(zhì)地與面頸部相近的大張超薄皮瓣,適合面頸部較大范圍的重建[6-8]。但此類擴(kuò)張皮瓣治療存在周期長(zhǎng)、擴(kuò)張器相關(guān)并發(fā)癥、皮瓣轉(zhuǎn)移范圍有限和術(shù)后攣縮等問題,使其臨床應(yīng)用受到限制。

  預(yù)構(gòu)皮瓣(prefabricated flap)和預(yù)置皮瓣(prelaminated flap)也是臉面部重建的重要技術(shù)手段。預(yù)構(gòu)皮瓣的概念由我國(guó)學(xué)者沈祖堯于1981年提出,他發(fā)現(xiàn)通過將血管蒂或血管載體植入供區(qū)皮膚下,可以在無血運(yùn)或血運(yùn)不豐富的區(qū)域形成一軸型皮瓣,經(jīng)過一段時(shí)間的血管化后進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移[9]。由于預(yù)構(gòu)皮瓣突破了目前皮瓣穿支血管滋養(yǎng)區(qū)域(vascularterritory)的限制,使重建外科醫(yī)師可以根據(jù)臉面部修復(fù)需要,靈活地選擇合適供區(qū)構(gòu)建新的皮瓣,因而擴(kuò)展了皮瓣的應(yīng)用范圍。同時(shí),預(yù)構(gòu)皮瓣和皮膚擴(kuò)張均需要兩期完成,可以將兩種技術(shù)結(jié)合起來,通過擴(kuò)張?jiān)黾庸﹨^(qū)的組織量,使皮瓣變薄,加快皮瓣血管化進(jìn)程,縮短預(yù)構(gòu)皮瓣的成熟時(shí)間,擴(kuò)大皮瓣的存活面積[10],獲得的擴(kuò)張預(yù)構(gòu)皮瓣適用于修復(fù)大面積缺損。

  顳淺、顳頂筋膜瓣是常用的血管載體,相比其他載體,其最大的優(yōu)勢(shì)在于一期預(yù)構(gòu)時(shí)無需吻合血管,二期可帶蒂直接轉(zhuǎn)移至受區(qū)。但顳部血管在創(chuàng)傷中容易受損,且管徑和血管網(wǎng)面積相對(duì)較小,適于修復(fù)半側(cè)面部以下大小的缺損[11-13]。前臂橈側(cè)筋膜瓣血供可靠,切取方便,橈血管管徑粗,便于與面頸部血管吻合,在鎖骨上區(qū)進(jìn)行預(yù)構(gòu)、擴(kuò)張,可以獲得足以修復(fù)半側(cè)面部乃至亞全面部缺損的大面積皮瓣。其中,Teot等[14]采用前臂橈側(cè)筋膜瓣預(yù)構(gòu)的擴(kuò)張鎖骨上區(qū)皮瓣修復(fù)了7例額部以下的面部燒傷瘢痕,獲得了良好的外觀和功能改善;Topalan等[15]則完成了27例半側(cè)面部燒傷瘢痕的修復(fù),同樣獲得了良好效果。2005年,Pribaz總結(jié)了其中心17年(1989-2005)完成的14例預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)面頸部燒傷瘢痕的案例。其中,遠(yuǎn)位預(yù)構(gòu)6例,多選取旋股外側(cè)血管降支為載體在大腿前外側(cè)進(jìn)行預(yù)構(gòu)擴(kuò)張,用于修復(fù)頸部瘢痕攣縮;鄰近預(yù)構(gòu)8例,移植旋股外側(cè)血管降支或前臂橈側(cè)動(dòng)脈瓣,在面頸部進(jìn)行預(yù)構(gòu)擴(kuò)張,獲得質(zhì)地、色澤良好的皮瓣修復(fù)局部面部瘢痕[16]。

  面中部集中了眼、鼻、口等具有精致幾何輪廓和獨(dú)特組織結(jié)構(gòu)的器官,一直以來是整形外科重建的難點(diǎn)。1992年,Pribaz提出皮瓣預(yù)置的概念,并與皮瓣預(yù)構(gòu)相區(qū)分,預(yù)置是指在皮瓣原有血供的基礎(chǔ)上通過增加組織成分,構(gòu)建復(fù)合組織瓣,適合進(jìn)行臉面器官的再造[17]。Pribaz采用皮瓣內(nèi)面植皮、添加軟骨成分的方法在前臂預(yù)置鼻襯里以及鼻支架,進(jìn)行全鼻再造。雖然在報(bào)道的5例患者中,2例出現(xiàn)皮膚破潰,1例轉(zhuǎn)移后皮瓣邊緣壞死,2例(2/5)后期需要擴(kuò)張頭皮瓣覆蓋,但修整后遠(yuǎn)期外觀良好[18]。除了鼻再造,預(yù)置皮瓣還被用于唇、顎部、口腔黏膜、上下頜、耳等部位的重建[19]。與在缺損部位直接進(jìn)行重建比較,預(yù)置的優(yōu)勢(shì)在于轉(zhuǎn)移前復(fù)合組織已建立供血,并且可作為一整體轉(zhuǎn)移,缺點(diǎn)有手術(shù)周期長(zhǎng),需要顯微外科基礎(chǔ),血管化程度難以預(yù)測(cè)等[17]。

  從傳統(tǒng)技術(shù)上看,預(yù)構(gòu)(置)皮瓣與皮膚擴(kuò)張技術(shù)的結(jié)合使構(gòu)建足以“換臉”的組織成為可能。但在實(shí)際應(yīng)用過程中還面臨三方面困難:首先,擴(kuò)張過程中皮膚再生能力有限,過量擴(kuò)張容易導(dǎo)致皮膚破潰;其次,大面積皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)易發(fā)生供血不足或靜脈淤血等血供障礙;最后,具有精細(xì)結(jié)構(gòu)的五官尚無法有效構(gòu)造。

 

  二、自體組織臉面的預(yù)構(gòu)與重建

  2010年,Sakurai等[20]首次使用空腸漿肌膜作為血管載體,同期植入肋軟骨進(jìn)行前胸部預(yù)構(gòu),皮瓣轉(zhuǎn)移后修復(fù)了多個(gè)面部結(jié)構(gòu),包括鼻、上唇、下唇以及頦部。該工作為應(yīng)用自體組織預(yù)構(gòu)的方式進(jìn)行面部大面積、多器官重建提供了很好的思路,但僅為個(gè)案報(bào)道,修復(fù)范圍限于部分面部,鼻子和唇部的精細(xì)結(jié)構(gòu)也未能很好體現(xiàn)。

  筆者所在的面部重建團(tuán)隊(duì)針對(duì)目前面部重建面臨的困難與挑戰(zhàn),在臨床和基礎(chǔ)方面做了一系列探索。在治療理念方面,團(tuán)隊(duì)在面部美學(xué)分區(qū)和相似替代(like to like)原則的基礎(chǔ)上,針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后面部大面積皮膚軟組織缺損的修復(fù),提出了面部修復(fù)“MLT”原則:選擇色澤、質(zhì)地相近(M, matched color and texture),面積足夠大(L, large size)和厚度足夠?。═, thin thickness)的供體或修復(fù)用組織,以重建臉面[21]。在診療過程的規(guī)范方面,團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上首次提出了臉面畸形的四型14類分類法、 A&F(aesthetic and functional)0-6級(jí)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),建立了適合不同創(chuàng)傷類型,以預(yù)構(gòu)皮瓣、皮膚擴(kuò)張等技術(shù)為代表的系列治療方法,為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)[22]。

  在改良傳統(tǒng)的預(yù)構(gòu)技術(shù)方面,團(tuán)隊(duì)完成了4個(gè)方面的工作:①建立了組織預(yù)構(gòu)技術(shù)平臺(tái)。提出了以旋股外側(cè)血管降支供應(yīng)的筋膜瓣作為預(yù)構(gòu)血管載體,旋股外側(cè)血管位置較深,嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)多能完整保存,并且解剖部位恒定,切取方便,其供應(yīng)的筋膜瓣血管網(wǎng)豐富,血管蒂長(zhǎng)、管徑粗,為后期構(gòu)建大面積皮瓣、血管吻合和皮瓣轉(zhuǎn)移提供了有利條件[21]。選擇頸胸部皮膚作為供區(qū),結(jié)合組織擴(kuò)張,從而獲得能夠修復(fù)整個(gè)面部的皮瓣組織。②針對(duì)皮膚再生和血管化能力有限的問題,通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow-derived mesenchymal stem cells,BM-MSCs)移植可加快擴(kuò)張皮膚內(nèi)的細(xì)胞增殖和血管新生,表現(xiàn)為皮膚增厚、面積增大,擴(kuò)張時(shí)間縮短[23];機(jī)制研究提示皮膚組織在機(jī)械擴(kuò)張作用下通過上調(diào)Sdf-1α來招募循環(huán)中的BM-MSCs,同時(shí),BM-MSCs通過旁分泌生長(zhǎng)因子和直接分化為相應(yīng)類型的細(xì)胞促進(jìn)皮膚再生和血管新生[24];進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)干細(xì)胞移植治療可以促進(jìn)擴(kuò)張皮膚再生,改善皮膚質(zhì)地[25];由此,確立了利用成體干細(xì)胞移植促進(jìn)擴(kuò)張皮膚再生,加快預(yù)構(gòu)組織血管化,實(shí)現(xiàn)皮膚超量擴(kuò)張的新技術(shù)。③在治療性血管生成技術(shù)(以成體干細(xì)胞移植為代表)的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提出應(yīng)用外科血管增壓(supercharging)和皮瓣延遲技術(shù),有效地?cái)U(kuò)大了皮瓣切取的范圍,降低了皮瓣遠(yuǎn)端血供障礙的發(fā)生率[26]。④通過三維數(shù)字技術(shù)和3D打印技術(shù)評(píng)估修復(fù)所需組織的三維結(jié)構(gòu)和尺寸,構(gòu)建骨支架的形態(tài);結(jié)合皮瓣預(yù)置技術(shù)將上述支架結(jié)構(gòu)植入預(yù)構(gòu)皮膚下,形成面部器官等精細(xì)結(jié)構(gòu)。

  截至2014年9月,筆者所在團(tuán)隊(duì)為42例嚴(yán)重臉面毀損病例進(jìn)行了重建。擴(kuò)張容量達(dá)2 530~3 200 ml,皮瓣大小為23 cm×18 cm至32 cm×30 cm,2例患者在擴(kuò)張中因皮膚過薄接受了干細(xì)胞注射治療。術(shù)后1例發(fā)生了5 cm×2 cm大小的壞死,2例尖端壞死,其余皮瓣成活。經(jīng)A&F標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估,42例患者面部形態(tài)(1.14︰2.26)和功能(0.88︰2.40)得到了明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),面部微笑、眨眼和皺眉等表情得以體現(xiàn)。但該技術(shù)主要用于未合并深層肌肉和骨骼缺損的患者中,對(duì)于面部輪匝肌、舌、腮腺等組織器官進(jìn)行修復(fù),需要結(jié)合其他手術(shù)進(jìn)行重建,治療周期較長(zhǎng)[2]。

 

  三、同種異體臉面移植

  異體器官移植技術(shù)和免疫抑制技術(shù)的進(jìn)步推動(dòng)了異體臉面移植的開展,這類手術(shù)可以一次性修復(fù)不同層次的組織缺損,提供面部精細(xì)的器官結(jié)構(gòu),獲得了優(yōu)于傳統(tǒng)治療的重建效果。但面部作為自我與人格的識(shí)別標(biāo)志,它的移植相對(duì)于肝、腎等器官或者身體其他部位的移植,將涉及更為復(fù)雜的醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)倫理學(xué)問題。

  從技術(shù)層面看,主要包括移植臉面的切取和保存,移植過程中精細(xì)的顯微手術(shù)操作,特別是對(duì)肌肉、神經(jīng)功能的重建和骨骼缺損的重塑。迄今,全球各移植團(tuán)隊(duì)已累計(jì)完成了37例異體臉面復(fù)合組織的“換臉術(shù)”,其中,全臉面移植17例,部分臉面移植20例[27]。近期,Rodriguez等[28]綜合運(yùn)用顯微外科、計(jì)算機(jī)模擬和三維重建技術(shù)完成了1例包括全臉、頭皮和雙耳的臉移植,是目前范圍最大的臉移植術(shù),術(shù)后患者面部外觀極大改善,唾液分泌、語言、咀嚼和吞咽等功能恢復(fù)良好,面部深淺感覺、表情運(yùn)動(dòng)逐步恢復(fù),生活質(zhì)量大大提高,雖然患者遠(yuǎn)期的預(yù)后有待觀察,但該案例的成功反映出經(jīng)過近十年的發(fā)展,臉移植在手術(shù)技術(shù)方面已經(jīng)相對(duì)成熟。

  隨著成功案例的積累,臉面移植手術(shù)的可行性以及治療效果已獲肯定,學(xué)界轉(zhuǎn)而更為關(guān)注患者的風(fēng)險(xiǎn)和收益比,即回答移植的必要性和指征問題[29]。需要注意的是,對(duì)于臉移植指征的探討絕不應(yīng)限于療效評(píng)估,而應(yīng)當(dāng)綜合考量術(shù)后終生免疫抑制治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)、患者的心理?xiàng)l件以及社會(huì)支持等因素。

  免疫抑制治療的發(fā)展為異體移植手術(shù)的興起創(chuàng)造了良好條件,但就臉移植而言,急性排斥反應(yīng)仍是術(shù)后最常見的并發(fā)癥,在31例有記錄的患者中,有30例術(shù)后至少發(fā)生過一次急性排斥。慢性排斥反應(yīng)和抗體介導(dǎo)的免疫排斥(antibody-mediated rejection,AMR)各有1例報(bào)道[27]。長(zhǎng)期服用多種免疫抑制劑造成的機(jī)會(huì)感染、代謝紊亂、肝腎損傷和癌變等不良反應(yīng)也不容忽視[29]。目前,至少有11例患者術(shù)后發(fā)生了機(jī)會(huì)感染,常見的致病菌包括巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、綠膿桿菌、卡氏肺囊蟲和真菌等[30-31]。法國(guó)一例臉部聯(lián)合雙手移植的受者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的綠膿桿菌感染,隨后進(jìn)展為敗血癥,最終心跳驟停死亡[27]。Lantieri等[32]對(duì)7例臉移植受者進(jìn)行了長(zhǎng)期的隨訪,術(shù)后確診高膽固醇血癥4例,高血壓3例,高甘油三酯血癥1例。目前,尚無因免疫抑制治療導(dǎo)致肝腎功能衰竭的臉移植案例,但不同程度的腎功能損害較常見[32]。免疫抑制治療導(dǎo)致的癌變是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,但兩者間的相關(guān)性往往難以確證。土耳其1例全臉移植受者術(shù)后罹患皮膚鱗狀細(xì)胞癌和非霍奇金淋巴瘤,此后繼發(fā)肺部和顱內(nèi)感染,最后死于呼吸衰竭[27]。西班牙首例部分臉移植受者術(shù)后癌癥復(fù)發(fā),最后情況惡化而死亡[27]。法國(guó)移植團(tuán)隊(duì)在2005年11月進(jìn)行的世界首例臉移植受者近期也因癌癥死亡,該患者移植術(shù)后生存時(shí)間達(dá)10年,是目前隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的病例[33]。

  術(shù)前對(duì)患者心理素質(zhì)和社會(huì)支持條件的評(píng)估必不可少[32]。法國(guó)1例部分臉移植受者術(shù)后雖獲得了良好的外觀和功能恢復(fù),但因心理上無法接受移植面部,難以融入社會(huì),最終選擇了自殺[32]。中國(guó)第1例部分臉移植受者未能堅(jiān)持服用免疫抑制劑,死亡原因不明[27]。重建醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從這兩個(gè)極端案例中吸取教訓(xùn),避免悲劇重演。

  毋庸置疑,異體臉面移植已成為重建外科史上里程碑式的事件,它為極重度面部畸形,特別是涉及面中部的復(fù)合組織缺損,伴有面部表情和器官功能受限,通過常規(guī)治療難以獲得滿意效果的患者帶來了治愈的希望,使他們能獲得接近正常的面部外觀和功能,樹立重返社會(huì)的信心[34]。但是,異體臉面移植本質(zhì)上是非救命的手術(shù),考慮到終生免疫抑制治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)以及換臉手術(shù)對(duì)患者心理造成的沖擊,在實(shí)施前需與患者深入溝通,確?;颊咧獣圆⑶夷軌虺袚?dān)手術(shù)和康復(fù)過程中面臨的各種風(fēng)險(xiǎn),積極配合治療[31]。同種異體臉面移植進(jìn)一步的發(fā)展,主要依賴于免疫抑制治療方面的革新。目前,激素減量的方案缺乏長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)支持,鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合利妥昔單抗的預(yù)處理療法有望誘導(dǎo)免疫耐受[32],但其確切效果有待證實(shí)。除此以外,繼續(xù)明確移植指征、規(guī)范診療和登記流程,改良手術(shù)技術(shù),探究移植排斥的機(jī)制,討論臉面移植面臨的社會(huì)、倫理挑戰(zhàn)也具有重要意義[34]。

 

  四、展望

  經(jīng)過植皮、皮瓣兩大技術(shù)突破,整形與重建外科的發(fā)展方向何在?目前,除了異體顏面移植,其他重建技術(shù)還無法獲得較為滿意的修復(fù)用材料。但是,異體臉面移植尚屬于實(shí)驗(yàn)性手術(shù),受免疫抑制治療和倫理的限制,短期內(nèi)無法在臨床推廣使用。因此,重建外科急需在基于自體組織的重建技術(shù)上取得突破。根據(jù)筆者的實(shí)踐,預(yù)構(gòu)(置)皮瓣是一個(gè)優(yōu)秀的技術(shù)平臺(tái),提供了關(guān)鍵的血管化、神經(jīng)化環(huán)境,為進(jìn)一步應(yīng)用再生醫(yī)學(xué)、材料科學(xué)等手段,在人體構(gòu)建組織與器官提供可能。筆者將由此形成的新概念命名為“在體組織預(yù)構(gòu)技術(shù)”,這一新技術(shù)將使重建外科醫(yī)師可以在人體合適的部位,將不同組織、細(xì)胞、材料等,按所需修復(fù)缺損組織的形態(tài)、結(jié)構(gòu)與功能上的要求,通過組織血管化、組織結(jié)構(gòu)重塑和組織再生,構(gòu)建出符合面部修復(fù)原則的“新臉面”。根據(jù)這一理念,建立的自體全面部重建技術(shù)平臺(tái),避免了異體移植帶來的倫理、心理和免疫抑制相關(guān)并發(fā)癥等問題,達(dá)到了較為滿意的面貌和功能恢復(fù),適用于絕大多數(shù)嚴(yán)重臉面毀損患者(表1)。相關(guān)技術(shù)報(bào)道后,獲得了國(guó)內(nèi)外同行的高度認(rèn)同[2, 35]。未來,學(xué)科必將圍繞如何構(gòu)建理想的修復(fù)用材料這一問題,從皮膚再生、組織血管化、器官再造等基本問題著手,綜合再生醫(yī)學(xué)、數(shù)字醫(yī)學(xué)、材料科學(xué)、基因工程等新型技術(shù)手段,實(shí)現(xiàn)更精確、更高水平的頭面部重建。

 

表1 自體組織全面部重建和同種異體臉面移植的比較

 

修復(fù)      歷史   完成例數(shù)  技術(shù)要點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 不足  適應(yīng)證

方式         ?。ㄑ芯繒r(shí)間)    

自體組織全面部重建 2009年首次報(bào)道應(yīng)用旋股外側(cè)筋膜瓣為血管載體的頸胸部擴(kuò)張預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)面部缺損[2];2014年首次報(bào)道應(yīng)用干細(xì)胞移植輔助皮膚擴(kuò)張進(jìn)行全面部重建[35] 42例[2]

(2005/09-2014/09) 利用旋股外側(cè)筋膜瓣進(jìn)行頸胸部預(yù)構(gòu)擴(kuò)張;干細(xì)胞移植實(shí)現(xiàn)超量擴(kuò)張;預(yù)構(gòu)皮瓣轉(zhuǎn)移后吻合甲狀腺上血管或面血管;IMAP*血管增壓技術(shù);三維數(shù)字、3D打印技術(shù)輔助構(gòu)建支架,結(jié)合皮瓣預(yù)置形成面部器官結(jié)構(gòu);術(shù)后康復(fù)[2,21] 不涉及異體移植產(chǎn)生的社會(huì)、心理和倫理問題;相較臉面移植更易推廣;對(duì)未合并深層肌肉和骨骼缺損的患者修復(fù)效果良好 治療周期長(zhǎng);需要多次手術(shù);伴有供區(qū)損傷;擴(kuò)張器相關(guān)并發(fā)癥;預(yù)構(gòu)皮瓣血管化程度難以預(yù)測(cè);難以對(duì)面部骨骼、肌肉、舌和腺體等進(jìn)行重建;面部器官的重建效果有待改善 絕大多數(shù)患者    

異體臉面移植 2005年法國(guó)亞眠移植團(tuán)隊(duì)完成全球首例部分臉面移植[33];2010年西班牙巴塞羅那移植團(tuán)隊(duì)完成全球首例全面部移植[27] 37例[27]

(2005/11-2015/12) 術(shù)前三維模擬指導(dǎo)移植物的切取;切取修復(fù)所需供體組織,斷蒂后UW液沖洗;供體組織移植,多選取頸外動(dòng)脈,面動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈進(jìn)行血管吻合;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)接合;CAD/CAM#技術(shù)制作截骨導(dǎo)板指導(dǎo)骨骼和牙槽的切取和固定;縫合固定肌肉、皮膚和粘膜等結(jié)構(gòu);術(shù)后免疫抑制治療;術(shù)后心理疏導(dǎo)、社會(huì)適應(yīng)和功能鍛煉[28,30,32] 不產(chǎn)生供區(qū)損傷;能一次性重建不同層次的缺損,獲得接近正常的面部外觀和功能 等待合適供體時(shí)間長(zhǎng);對(duì)患者的心理沖擊大;兒童是否能夠進(jìn)行臉移植有待討論;免疫抑制治療相關(guān)并發(fā)癥;遠(yuǎn)期效果有待隨訪證實(shí);實(shí)施平臺(tái)要求高;終生服藥費(fèi)用高昂 極少數(shù)傳統(tǒng)方法難以修復(fù)的患者  

注:*表示乳內(nèi)動(dòng)脈穿支;#表示電腦輔助設(shè)計(jì)/電腦輔助制造

 

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                            (收稿日期:2017-6-1)


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