北京市衛(wèi)生局文件

京衛(wèi)醫(yī)字[2007]191號

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)療美容整形專科機構(gòu)

手術(shù)室規(guī)范管理辦法》（試行）的通知

各區(qū)縣衛(wèi)生局，各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)：

　　為加強對醫(yī)療美容、整形專科機構(gòu)的質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療美容服務管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)，市衛(wèi)生局委托北京市醫(yī)院感染質(zhì)量控制和改進中心、北京市醫(yī)療整形美容質(zhì)量控制和改進中心組織相關(guān)專業(yè)的專家制定了《北京市醫(yī)療美容整形?？茩C構(gòu)手術(shù)室規(guī)范管理辦法（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位組織人員認真學習并貫徹執(zhí)行，同時將持續(xù)改進的工作意見及時報市衛(wèi)生局。

　　　　　　　　　　　 　　      二〇〇七年七月二十日

北京市醫(yī)療美容整形?？茩C構(gòu)手術(shù)室規(guī)范管理辦法

(試行)

　　 一、手術(shù)室布局、流程及設備

　　（一）布局

　?。?、手術(shù)室區(qū)域設置原則：手術(shù)室的設置，應遠離污染源，自成一區(qū)，宜與外科護理單元、放射科、病理科、消毒供應室、血庫等科室相鄰。內(nèi)部通道應符合潔污分開、便于疏散、功能流程短捷的原則。

　　２、區(qū)域劃分：分為潔凈區(qū)、半潔凈區(qū)、非潔凈區(qū)，區(qū)域間要有實際屏障隔開。

　　潔凈區(qū)：手術(shù)區(qū)域，包括手術(shù)間、無菌間（柜）。

　　半潔凈區(qū)：手術(shù)區(qū)域與非潔凈區(qū)域之間的過度區(qū)域，包括刷手區(qū)、滅菌間。

　　非潔凈區(qū)：公共區(qū)域，包括換鞋區(qū)、更衣間、器械清洗間等。

　?。ǘ┗驹O備

　　手術(shù)間：手術(shù)床、手術(shù)燈、電凝器、電動吸引器、吸氧設備、搶救設備、器械操作臺、血壓計、（麻醉機）及符合國家資質(zhì)的空氣消毒設備等。

　　無菌物品間（柜）：手術(shù)器械、符合國家資質(zhì)的空氣消毒設備等。

　　滅菌間：符合國家標準的滅菌設備，如壓力蒸汽滅菌設備等。

　　器械清洗間：洗手池、專用器械清洗池、操作臺等。

　　（三）工作流程

　　應遵循潔污分開，人流、物流分開的原則。

　　1、人流

　　術(shù)者：換鞋→更衣→刷手→實施手術(shù)→更衣→換鞋→離開

　　患者：換鞋→更衣→手術(shù)→更衣→換鞋→離開

　　住院患者：平車接入→手術(shù)→平車送出

　　2、物流

　　進入手術(shù)室、無菌間（柜）的物品應達到消毒或滅菌。

　　手術(shù)后器械、物品：清洗→滅菌→無菌間暫存

　　3、醫(yī)療美容整形專科機構(gòu)手術(shù)室流程圖（見附件）。

　　二、手術(shù)室管理

　?。ㄒ唬┕芾碇贫龋簯鶕?jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和北京市《關(guān)于加強醫(yī)療整形美容服務機構(gòu)管理的通知》，結(jié)合本機構(gòu)的特點制定可行的手術(shù)室管理規(guī)章制度及崗位責任制。

　?。ǘ┦中g(shù)室應有專人負責，并定期檢查制度的落實情況。

　?。ㄈ┉h(huán)境管理

　　1、手術(shù)間

　　（1）室內(nèi)整潔無浮塵，天花板、墻壁、地面表面光滑，無裂隙，便于濕式擦洗和消毒，無懸掛窗簾。

　?。?）室內(nèi)物品應清潔無塵，無雜物。

　?。?）一次性使用無菌物品，拆除外包裝后，方可放入手術(shù)間專用柜。

　　（4）消毒物品與滅菌物品、壓力蒸汽滅菌物品與一次性使用無菌物品應分開放置。

　　（5）手術(shù)間內(nèi)所有用品均應有明確的效期，無過期用品。

　?。?）注射用藥與外用藥分開放置。

　　2、無菌間（柜）

　?。?）整潔無浮塵，無懸掛窗簾。

　?。?）消毒物品與滅菌物品分開放置。

　?。?）壓力蒸汽滅菌物品與一次性無菌物品要分開放置。

　　（4）一次性使用無菌物品，拆除外包裝后，方可移入無菌間（柜）存放。

　　3、刷手區(qū)

　?。?）外科刷手池深淺適宜，水龍頭高度適宜，采用非手觸式裝置。

　?。?）應具備外科刷手消毒液、手刷、鐘表及指甲剪，刷手操作規(guī)程在墻上明示。

　?。?）手刷及擦手巾應一用一滅菌。

　?。?）認真執(zhí)行刷手操作規(guī)程。

　　（四）手術(shù)器械管理

　　1、手術(shù)器械滅菌的原則

　?。?）手術(shù)器械滅菌首選壓力蒸汽滅菌法，不能耐受高溫高壓的物品應選用符合國家標準的低溫滅菌設備或化學滅菌方法。

　　（2）自然揮發(fā)熏蒸法的甲醛熏箱不能用于手術(shù)器械的消毒和滅菌，也不能用于無菌物品的保存。

　　2、壓力蒸汽滅菌器的基本要求

　?。?）新購買的壓力蒸汽滅菌器應符合國家相關(guān)標準，在使用前需做生物學檢測，合格后才能使用。

　　（2）壓力蒸汽滅菌器應按國家相關(guān)規(guī)定進行滅菌效果的監(jiān)測。

　　工藝監(jiān)測：每鍋次進行壓力、溫度、滅菌時間監(jiān)測并有記錄。

　　化學監(jiān)測：每個無菌包外應用包外指示膠帶，手術(shù)包中心部位放置滅菌指示卡。

　　生物學監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌器應每月進行一次嗜熱脂肪桿菌芽孢滅菌試驗。

　?。?）下排氣式壓力蒸汽滅菌器裝載量應大于5％，小于80％。

　?。?）經(jīng)壓力蒸汽滅菌后的無菌包應干燥、無水漬。

　　3、滅菌器械的管理要求

　?。?）手術(shù)器具及用品必須一人一用一滅菌。

　?。?）包布整潔無破損，包布大小應能下垂于器械操作臺25cm。

　?。?）手術(shù)包使用雙層包布，物品齊全，包裹規(guī)范，松緊適宜。

　?。?）滅菌指示卡應放置在手術(shù)包中間，不得與金屬物品直接接觸。

　　（5）滅菌物品應標明明顯的滅菌日期、失效日期、操作人員工號及滅菌鍋批次。（壓力蒸汽滅菌包5月至10月有效期為7天，11月至4月為14天，紙塑封裝有效期半年）。

　?。?）無菌鑷子罐：持物鉗或持物鑷與無菌罐配套，每個容器內(nèi)只能放一把無菌持物鉗（鑷）。無菌鑷子罐需要壓力蒸汽滅菌，并干燥保存。鑷子罐打開后每4小時更換一次，注明開啟時間。

　　三、手術(shù)室感染控制要求

　?。ㄒ唬┛諝庀驹O備的基本要求

　?。?、紫外線燈

　?。?）建立紫外線使用登記本，分別記錄每只燈管的累計使用時間。

　　（2）燈管清潔無灰塵，每周用95﹪酒精清潔燈管表面并在紫外線登記本進行標記。如遇沙塵暴天氣或有明顯的污漬，要隨時清潔燈管表面。

　?。?）每天定時進行室內(nèi)空氣消毒，遇污染后隨時消毒。

　?。?）燈管使用壽命應在有效強度內(nèi)，新燈管的照射強度不低于100μW/c㎡，使用中燈管不得低于70μW/ c㎡。使用時間不超過1000小時。監(jiān)測頻率為每6個月一次。

　　2、其他空氣消毒設備：按衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定及廠家說明書管理，定期請廠家維護，更換濾網(wǎng)及功能調(diào)試。

　　3、連臺手術(shù)前應對手術(shù)區(qū)域的地面、臺面進行認真的洗潔或消毒，必要時連臺手術(shù)開始前應進行15-30分鐘的空氣消毒。

　　4、每天手術(shù)結(jié)束后應對手術(shù)間的所有臺面及地面進行徹底的清潔或消毒處理，及時清理雜物及醫(yī)療廢物，維持手術(shù)室基本衛(wèi)生環(huán)境。

　　5、使用頻率較低的手術(shù)室，術(shù)前應對手術(shù)間重新進行清潔或消毒。

　?。ǘ┫緶缇锲繁O(jiān)測管理

　　1、手術(shù)室空氣、物體表面應定期進行衛(wèi)生指標監(jiān)測。

　　2、至少每３個月監(jiān)測一次，如發(fā)現(xiàn)感染病例隨時監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果集中管理。

　　3.監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)問題應及時查找原因。

　?。ㄈ┦中g(shù)器械及敷料的處理

　　1、手術(shù)器械用后根據(jù)標準預防的原則應先清洗后消毒或滅菌。

　　2、清洗方法：根據(jù)標準預防原則，手術(shù)器械用后應進行機械去污染。可選用機械清洗消毒裝置、超聲清洗裝置，按固定的清洗程序進行加酶清洗。暫無清洗設備的可用加酶洗滌劑浸泡后認真手工清洗；特殊器械或精密器械應先用專用刷手工清洗后再進行機械清洗。特殊感染的器械可先壓力蒸汽滅菌后再清洗消毒或用2000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘后清洗。

　?。?）重復使用的敷料單術(shù)后應用有效氯含量≥500mg/L溶液浸泡30鐘后清洗。

　?。?）操作人員要注意職業(yè)防護：操作時穿防滲透的圍裙、戴手套、必要時戴面罩，操作后認真進行手衛(wèi)生。

　?。ㄋ模┽t(yī)療廢物處理

　　1、應符合國務院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理辦法》等相關(guān)管理規(guī)定。

　　2、醫(yī)療廢物與生活垃圾分開，醫(yī)療廢物使用黃色專用垃圾袋及專用銳器盒存放。

　　3、手術(shù)廢棄物應放于雙層醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，有標記注明，妥善轉(zhuǎn)運 。

　　4、對醫(yī)療廢物進行登記，有可追溯性。

　　附件：醫(yī)療美容整形?？茩C構(gòu)手術(shù)室流程圖

 說明：手術(shù)間、無菌間內(nèi)為潔凈區(qū)，虛框內(nèi)為半潔凈區(qū)，框外為非潔凈區(qū)。