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北京市醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認(rèn)定申請表

2020-02-15    閱讀量：

北京市醫(yī)療美容主診醫(yī)師

資格認(rèn)定申請表


姓    名：                                 
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：                             
申請主診醫(yī)師資格科目名稱：                 
填表時間：          年      月      日


北京醫(yī)療整形美容業(yè)協(xié)會



　　填  表  說  明

　　1、本表由申請人填寫，要求內(nèi)容真實。請使用電子文檔填寫，不得改變表格樣式和規(guī)格?！吧暾埲撕炞帧笔褂娩摴P或中性筆填寫，字跡清楚。
　　2、“學(xué)歷”：應(yīng)填寫與醫(yī)師資格類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。
　　3、“執(zhí)業(yè)范圍”：按《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上的執(zhí)業(yè)范圍填寫。
　　4、“申請主診醫(yī)師資格科目名稱”：在“美容外科”、“美容牙科”、“美容中醫(yī)科”、“美容皮膚科”中選定一個，在選定科目前加“√”。
　　5、“醫(yī)療美容相關(guān)工作經(jīng)歷”中的“從事專業(yè)”：要填寫到二級診療科目。
　　6、提交的資料使用A4紙。

 

醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格申請表 


姓   名


性 別


出生年月


照

 

片

工作單位


聯(lián)系電話


郵   箱


聯(lián)系地址


郵編


學(xué)   歷


從事醫(yī)療美容工作年限


執(zhí)業(yè)范圍


專業(yè)技術(shù)職務(wù)


申請科

目名稱

美容外科     美容牙科    美容皮膚科    美容中醫(yī)科

身份證號


醫(yī)師資格證書編碼


醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼


學(xué) 習(xí) 經(jīng) 歷

起止年月

畢業(yè)院校

專業(yè)

結(jié)果

































醫(yī)療美容培訓(xùn)經(jīng)歷

起止年月

培訓(xùn)機(jī)構(gòu)

結(jié)果



















醫(yī)療美容相關(guān)工作經(jīng)歷

起止年月

工作單位、科室

從事專業(yè)




























申請人簽字：                                        

 年    月    日

工作單位審核意見                                              

 

 

 

 

 

年   月   日（簽章）

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊機(jī)關(guān)審核意見

 

 

 

 

 

年   月   日（公章）

認(rèn)定機(jī)構(gòu)意見

 

                                            

 

 

 

 

年   月   日（公章）

北京市衛(wèi)生局

審核意見

 

 

 

 

 

 

                                           年   月   日（公章）


 


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