預(yù)防瘢痕增生的措施

　　瘢痕與其它許多疾病一樣，重在預(yù)防。
　　瘢痕一旦形成，治療起來非常棘手。手術(shù)治療是最直接有效的方式，但手術(shù)切口本身也是一次新的創(chuàng)傷，將會(huì)產(chǎn)生手術(shù)切口瘢痕。即使采用最精細(xì)的手術(shù)方法，也只能使瘢痕得到改善，而不能徹底根除。因此，采取各種措施，最大限度地預(yù)防瘢痕增生，與瘢痕的治療具有同等的意義。
　　一. 傷后早期預(yù)防
　　燒傷、外傷等創(chuàng)傷后的病人應(yīng)盡早就醫(yī)，及時(shí)妥善處理創(chuàng)面，防止或有效地控制感染。燒傷患者在全身情況許可下盡早進(jìn)行切、削或剝痂，行植皮等方法關(guān)閉創(chuàng)面。創(chuàng)面愈合后，應(yīng)及時(shí)使用彈性繃帶或彈力套進(jìn)行加壓，以期達(dá)到減少瘢痕增生的目的，及時(shí)應(yīng)用外固定物保持關(guān)節(jié)于功能位，以盡量減輕瘢痕攣縮導(dǎo)致的畸形。
　　二. 二期治療預(yù)防
　　創(chuàng)傷后瘢痕常見的后遺癥有瘙癢、灼痛、反復(fù)潰瘍、瘢痕增生或攣縮畸形。嚴(yán)重的瘢痕患者往往可以合并有以上多種癥狀，需手術(shù)治療。我中心在長期的臨床一線工作中，總結(jié)了一套防治瘢痕的原則，以最大程度的減少瘢痕增生，減輕病人的痛苦。這包括手術(shù)患者的合理選擇、創(chuàng)面的處理、精細(xì)的手術(shù)操作技術(shù)和妥善的術(shù)后護(hù)理。
　　1.患者選擇
　　患者選擇，即準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)癥。對(duì)于已有惡病或有惡變傾向的瘢痕患者，或者存在嚴(yán)重功能障礙或潰瘍的瘢痕患者，除了手術(shù)治療外別無選擇。但對(duì)于普通瘢痕患者，特別是要求美容和改善外觀的患者，整形外科醫(yī)師應(yīng)慎重把握手術(shù)適應(yīng)證，在手術(shù)前應(yīng)評(píng)估手術(shù)治療能否對(duì)原有瘢痕有較大程度的改善，權(quán)衡手術(shù)治療利弊，特別是當(dāng)患者瘢痕不明顯或位于隱蔽部位或無功能障礙時(shí)。因?yàn)槿绻中g(shù)處理不當(dāng)，可能會(huì)使原有瘢痕更加明顯。對(duì)于瘢痕增生和瘢痕疙瘩的好發(fā)部位，如胸前、肩部等處，存在張力和運(yùn)動(dòng)的部位，如胸前上部、肩胛部、四肢屈側(cè)等處，存在乳房重力和胸部呼吸運(yùn)動(dòng)的部位，如胸骨部等，術(shù)后瘢痕容易增生，也應(yīng)格外慎重。
　　2.創(chuàng)面處理
　　有些來就診的患者仍留有未愈的創(chuàng)面。對(duì)于早期的新鮮創(chuàng)面，應(yīng)徹底地清除血塊、異物和碎片，對(duì)確定已失去活力的組織，也應(yīng)徹底清除。盡可能早地閉合創(chuàng)面，如果任由創(chuàng)面自愈，則常常形成瘢痕增生、瘢痕攣縮和與深部組織的粘連。對(duì)晚期污染創(chuàng)面，如存在感染的可能性，應(yīng)徹底清創(chuàng)，閉合創(chuàng)面時(shí)放置引流。如已確定存在感染，則應(yīng)局部或全身應(yīng)用抗生素，待感染控制后，再二期閉合創(chuàng)面。對(duì)存在較大組織缺損的創(chuàng)面，應(yīng)盡早采取組織移動(dòng)的方法來覆蓋創(chuàng)面，以減少肉芽組織和瘢痕組織形成?？刹捎猛七M(jìn)皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣或游離皮膚移植。有時(shí)，最簡單的手術(shù)方法往往是最明智的。盡可能避免作不必要的附加切口，特別是對(duì)有瘢痕疙瘩傾向的患者。
　　3.手術(shù)操作
　　手術(shù)的方式很多，根據(jù)患者的不同情況可采用直接切除縫合、局部改形、皮膚擴(kuò)張術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移或游離移植等等。雖然手術(shù)方式不同，但均應(yīng)遵循以下原則：
　　1．手術(shù)切口設(shè)計(jì)原則
　?。?）.選擇在隱藏部位，如乳房下、毛發(fā)區(qū)等。顳部或頸側(cè)手術(shù)可選擇在發(fā)際區(qū)。選擇沿輪廓線切口，如鼻唇溝、腋前線等；順皮紋切口，如在額部、眼瞼等處；在自然結(jié)合部，如耳頸結(jié)合部等。這些部位的切口或創(chuàng)緣，瘢痕形成較不明顯或較隱蔽，更符合美學(xué)特征。
　　（2）.四肢及關(guān)節(jié)部位切口選擇在屈曲皺褶線或平行于皮膚張力線處，避免作環(huán)狀圓形切口或跨越關(guān)節(jié)面直線切口。目的是減輕瘢痕攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至關(guān)節(jié)畸形。
　?。?）.體腔外口必須橫過輪廓線、皮紋時(shí)，應(yīng)設(shè)計(jì)“Z”改形切口，以利于術(shù)后恢復(fù)功能。
　　2.術(shù)中操作
　　整形外科手術(shù)必須嚴(yán)格按照無菌、無創(chuàng)技術(shù)原則操作，爭取創(chuàng)口一期愈合。術(shù)中動(dòng)作輕柔，器械要銳利，避免不必要的損傷。止血充分、確切，減少術(shù)后血腫并發(fā)癥發(fā)生可能。創(chuàng)口關(guān)閉應(yīng)準(zhǔn)確，無死腔形成。
　　3.縫合
　　無張力縫合是重點(diǎn)。創(chuàng)口縫合如張力過大，無論采取何種縫合方式，終不免形成顯著的瘢痕。應(yīng)精確對(duì)合每一層組織，充分減小張力，在縫合皮膚時(shí)以創(chuàng)緣對(duì)攏為準(zhǔn)，不可過緊，以避免造成縫線周圍組織壞死。在滿足手術(shù)效果的同時(shí)，盡量做到小針細(xì)線。
　　4.術(shù)后處置
　　1.創(chuàng)口的包扎和敷料的更換
　　整形外科手術(shù)后的創(chuàng)口包扎和敷料更換，不僅單純?yōu)榱吮Ｗo(hù)創(chuàng)口避免感染，且賴以達(dá)到輔助固定，消除潛存腔隙，防止繼發(fā)出血形成血腫或靜脈淤血，減輕水腫等多種目的。手術(shù)終了時(shí)的包扎，首次換藥及拆線時(shí)間的確定，應(yīng)由術(shù)者或熟知手術(shù)過程的人員親自操作和掌握。
　　2.對(duì)癥處理手術(shù)切口瘢痕
　　如上所述，手術(shù)切口本身也是一次新的創(chuàng)傷，將產(chǎn)生切口瘢痕。手術(shù)切口瘢痕已遠(yuǎn)不同于明顯增生隆起甚至產(chǎn)生攣縮畸形的瘢痕，根據(jù)患者不同體質(zhì)，若不發(fā)生明顯的增生，通常為線性、低平、顏色較淺的瘢痕，隨時(shí)間推移逐漸淡化。切口愈合良好后，為達(dá)到抑制瘢痕增生的目的，常可外用藥物并及時(shí)使用彈性繃帶或彈力套進(jìn)行加壓。
　　3.功能鍛煉
　　長期功能障礙的肢體畸形，多伴有關(guān)節(jié)僵化和肌肉萎縮，不可能單純依靠手術(shù)得到徹底恢復(fù)。手術(shù)治療為肢體功能改善創(chuàng)造了條件，術(shù)后需堅(jiān)持不懈的進(jìn)行功能鍛煉，如體療、理療、職業(yè)療法，以及彈力牽引、支具等輔助措施，才能取得最大限度的功能恢復(fù)。
　　三、難治性瘢痕（瘢痕疙瘩）預(yù)防
　　對(duì)于難治性瘢痕（瘢痕疙瘩）的防治，除需遵循以上所有原則并更加嚴(yán)格執(zhí)行外，術(shù)后還需進(jìn)行包括藥物注射、放療、理療等多種治療的綜合治療，以盡量減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

劉元波  整形外科醫(yī)院瘢痕綜合治療二中心主任
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