留學(xué)法國————回憶與思考
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院頜面整形外科 楊斌 教授 主任醫(yī)師
法國與中國的顱面外科學(xué)界有著長期友好的學(xué)術(shù)和人才交流關(guān)系，十多年前，歸來教授從法國學(xué)成歸來創(chuàng)建顱頜面外科，上海九院的穆雄錚教授去法國專修顱面外科。2008年，張智勇主任、楊斌教授先后赴法國研修顱面外科。張智勇主任曾撰文回顧了他留法的見聞和體會，本人亦深受啟發(fā)，信筆草就這篇回憶與思考。本科的唐曉軍博士現(xiàn)正在法國研修顱面外科，歸國后想必也有許多感想體會。留法學(xué)習(xí)的最終目的是“洋為中用”，法國在顱面外科的一些方面處于國際領(lǐng)先的地位，在外科技術(shù)、臨床基礎(chǔ)研究、學(xué)科構(gòu)成和設(shè)置、人才培養(yǎng)等方面有許多值得學(xué)習(xí)借鑒之處。借鑒和引進(jìn)自然有利于科室、醫(yī)院的發(fā)展，同樣有利于我國顱面外科專業(yè)的發(fā)展。
2008年對于顱面外科發(fā)展歷史有著特殊意義，2008年6月5日，二十世紀(jì)全世界最卓越的十位整形外科學(xué)家之一、法國顱面外科大師Paul Tessier與世長辭。 今年6月5日正是他逝世兩周年。
TESSIER于 2008年6月5日在巴黎逝世，享年92歲。6月10日，作為唯一的中國學(xué)者楊斌教授參
加了在巴黎N.I.V.Matri 大教堂舉行的TESSIER的悼念會和天主教葬禮。
作者在當(dāng)天的日記中寫道：2008-6-10 mardi
今日參加顱面外科一代偉人————TESSIER的悼念會和葬禮，深感心情沉重。TESSIER于6月5日（星期四）在巴黎逝世，享年92歲。悼念會在N.I.V.Matri 大教堂舉行，氣氛莊嚴(yán)凝重，主教做彌撒、唱安魂曲和贊頌歌，典型的天主教葬禮儀式。TESSIER的靈柩安放在教堂正中，四周擺滿鮮花，先后由整形外科學(xué)界的代表、TESSIER的夫人和女兒致悼詞，生前好友致頌詞。本人最后也同其他人一道為TESSIER靈柩灑圣水，目送TESSIER的靈柩由教職人員抬送往墓地。
TESSIER的離去宣告國際顱面外科發(fā)展史上一個偉大時代的結(jié)束，但他所開創(chuàng)的顱面外科仍然與時俱進(jìn)，第三代顱面外科學(xué)者將繼續(xù)開創(chuàng)顱面外科的新紀(jì)元。
我有幸于
2008年得到國家留學(xué)基金委全額資助公派到法國巴黎第七大學(xué)NECKER醫(yī)院研修顱面外科。每日早出晚歸，工作較忙，真像許多中國留學(xué)生常上的網(wǎng)站名稱————戰(zhàn)斗在法國（www.revefrance.com）。深切體會到法國醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)、醫(yī)院管理、?？漆t(yī)師培訓(xùn)等諸多方面居國際領(lǐng)先或先進(jìn)水平，值得我們學(xué)習(xí)借鑒。我也借這次寶貴的機(jī)會，在工作之余游覽了巴黎這一國際化大都市，她悠久的歷史，厚重的文化積淀使人難以忘懷，她古老安靜整潔的街道、富麗堂皇聞名于世的建筑和宮殿、為數(shù)眾多的各種博物館、四通八達(dá)的軌道交通、充滿異國情調(diào)的酒吧咖啡店、莊嚴(yán)肅穆的教堂、閑適優(yōu)雅的生活、風(fēng)度翩翩的紳士女士，等等都反映出法國深厚的文化底蘊(yùn)，法國人高尚的審美情趣。漫步巴黎街頭，我能深深體味到她昔日輝煌的歷史和現(xiàn)代發(fā)達(dá)的文明交相輝映。我漫步巴黎，漫步凡爾賽，不由得想起祖國，不由得進(jìn)行著比較，內(nèi)心想到更多的是祖國的現(xiàn)實狀況，祖國的顱面整形外科的未來發(fā)展。 我住在古老的13區(qū)，即拉丁區(qū)，住所在Mazarina街。Mazarin是意大利人，是路易十四時期的宰相，他任職期間選聘了第一批法蘭西科學(xué)院院士，這條街以他的名字來命名，可見其古老。街的一頭是古老而有著悠久文化歷史的Oden廣場，廣場旁邊就是著名的巴黎第5大學(xué)醫(yī)學(xué)院。街心花園綠樹掩映中是法國18世紀(jì)啟蒙運動中三位偉大的啟蒙思想家之一伏爾泰（Voltaire）的大理石雕像。街的另一頭就是建筑宏偉的法蘭西科學(xué)院，科學(xué)院前門緊鄰塞納河，與盧浮宮隔河相望，走過門前的木橋，即可徑直走進(jìn)舉世聞名的盧浮宮側(cè)門，進(jìn)入宮內(nèi)“四合院”。在這里能感受到中國人的智慧，盧浮宮廣場中央矗立著華裔著名建筑大師貝律銘設(shè)計建造的透明金字塔，在廣場上還巧遇一對來巴黎度新婚蜜月的中國青年夫婦。北面不遠(yuǎn)處即是西堤島，島上即是舉世聞名的巴黎圣母院和法國最早建立的綜合醫(yī)院天主醫(yī)院，國際上著名的外科學(xué)家Dupuytren曾多年擔(dān)任這間醫(yī)院的外科總醫(yī)師、大外科主任，他還是公認(rèn)的整形外科先驅(qū)之一，他的工作為整形外科早年的發(fā)展作出過重要貢獻(xiàn)。他的頭像和紀(jì)念牌匾至今仍刻掛于醫(yī)院門診大樓的后墻上。
住所四周盡是各種古董店、工藝品店、書畫店、酒吧咖啡店，在巴黎這個街區(qū)即是有名的圣日爾曼文化藝術(shù)區(qū)（St. German de apres）。巴黎的優(yōu)雅浪漫，古典的建筑和傳統(tǒng)，現(xiàn)代時尚和藝術(shù)，先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，融會東西方文化的國際大都市魅力，無不令人流連忘返。法國整個生活風(fēng)氣散漫悠閑，民俗傳統(tǒng)及宗教節(jié)假日多，辦事效率慢、工作時間不多，整個八月份幾乎全國休假，周六、周日商店、銀行、各種服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)門停業(yè)，偶爾有面包房在周日短時間開門。
盧浮宮堪稱世界上收藏最豐、文明和歷史價值最大的綜合性博物館，她藏有自公元前的古埃及古希臘一直到公元十八世紀(jì)的世界各地、反映人類文明發(fā)展、數(shù)以萬計的各種藝術(shù)瑰寶，包括古希臘的維納斯女生雕像、古埃及的獅身人面雕像、古羅馬帝王的雕塑、意大利文藝復(fù)興時期達(dá)芬奇的蒙娜麗莎油畫、法國著名畫家為太陽王路易十四、拿破侖皇帝做的栩栩如生的肖像油畫等等。沿著盧浮宮的中軸線向南走，漫步走過風(fēng)景秀麗、結(jié)構(gòu)別致的杜伊勒里皇家花園，道路兩旁排立著表現(xiàn)古代宗教神話故事題材的雪白的大理石雕塑，花園之中鴿子在自由飛翔停落。再往前就是著名的協(xié)和廣場，廣場中心是高聳挺拔的協(xié)和塔。再往前，就走上了聞名于世、寬闊整潔、道旁綠樹成蔭的香舍麗榭大道，途中經(jīng)過金碧輝煌的大皇宮，經(jīng)過一段世界名店林立的繁華商業(yè)區(qū)，就來到氣勢恢宏、雄偉莊嚴(yán)的凱旋門。在這里，能夠感觸到法國昔日的輝煌歷史，法國人民的勤勞智慧，法國現(xiàn)代的文明發(fā)達(dá)。
我所工作的NECKER醫(yī)院，是一間有著悠久歷史、專業(yè)設(shè)置齊全、設(shè)備先進(jìn)、擁有許多國際上著名的醫(yī)學(xué)專家的綜合醫(yī)院。她座落于巴黎市區(qū)中心區(qū)域，醫(yī)院占據(jù)整個街區(qū)，醫(yī)院正門正對著距離不遠(yuǎn)的舉世聞名、高聳入云的埃菲爾鐵塔。醫(yī)院中各專業(yè)高度分化、自成體系，每個學(xué)科如小兒外科有自己獨立的住院大樓、門診、手術(shù)室、ICU、行政管理部門、財務(wù)收費部門，專業(yè)中的亞專業(yè)分的細(xì)，各個高年資醫(yī)生都有專業(yè)特長，都有秘書，秘書為他們整理好病歷資料、安排好門診時間和病人的預(yù)約、安排一周的病人住院順序及教授的手術(shù)時間。對不同疾病都由不同專業(yè)組治療，對疾病治療技術(shù)熟練、研究深入。如顱面外科專業(yè)始終保持國際領(lǐng)先地位。
NECKER醫(yī)院（Hopital Necker Enfant Malades ）是一間歷史悠久的醫(yī)院，建立于1802年，由當(dāng)時一位名叫NECKER的日內(nèi)瓦銀行家捐資，由其妹與當(dāng)時的圣緒爾比斯教會主辦的，是繼DIEU和CHARITY醫(yī)院之后，規(guī)模較大、歷史悠久的醫(yī)院。1781-1826，該院一位名醫(yī)發(fā)明聽診法（auscultation），當(dāng)時附屬于巴黎第五大學(xué)。巴黎有公立醫(yī)院45間，但僅有4間兒童醫(yī)院，NECKER醫(yī)院規(guī)模大，臨床學(xué)科門類齊全。醫(yī)院地處巴黎市中心地區(qū)15區(qū)，門面幾乎占了一條街（ Rue de Severes）。小兒外科和急診科占整個一棟大樓，神經(jīng)外科占一個摟面，科室規(guī)模大，分成幾個專業(yè)組，顱面外科為其中的一個相對獨立的專業(yè)組，有MARCHAC 、RENIER、ARNAUD三位教授，其住院醫(yī)師流動性較大，來自法國或世界各地?？苾?nèi)有自己的ICU，有教授專門負(fù)責(zé)。有兩個病區(qū)，45張床位。每個教授都有自己的秘書，負(fù)責(zé)安排每周的醫(yī)療工作，包括門診時間、預(yù)約門診病人、預(yù)約安排手術(shù)病人和時間，準(zhǔn)備好所有手術(shù)及門診病人的病歷、影像學(xué)資料，工作井井有條。
這間醫(yī)院有國際化性質(zhì)，有大量的國外進(jìn)修醫(yī)師在這里工作，神經(jīng)外科有來自中國、澳大利亞、意大利、阿根廷、日本、美國、阿富汗等國的進(jìn)修醫(yī)生、住院醫(yī)師，實習(xí)醫(yī)師也是來自法國以及世界各地。
每天早上8：00——9：00在科內(nèi)會議室進(jìn)行全科的交班和病例討論，有點類似我們的疑難病例討論或術(shù)前討論，由主任主持，由一位主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師介紹病例，將患者的CT、MRI等影像資料全用電腦投影于屏幕上，供全科醫(yī)師觀察分析，ICU的教授和高年資醫(yī)師以及護(hù)士長也參加討論。各專業(yè)組負(fù)責(zé)的教授先后發(fā)言提出治療方案，全體醫(yī)生討論熱烈，有時有爭論。一般9：00才送病人去手術(shù)室。常常10：00才開臺手術(shù)。
法國允許醫(yī)生同時受聘于不同醫(yī)院，ARNAUD醫(yī)生每天挺忙，因為他身兼三間公立和私立醫(yī)院的職務(wù)，自己還有學(xué)術(shù)活動、學(xué)會事務(wù)等。
每1-2周安排一次專家門診。隨Dominic Renier 教授、Eric ARNAUD教授出診。
所有的病人就診都是預(yù)約（Rendez-vous），預(yù)約工作由秘書完成，秘書給每位患者預(yù)定好時間、地點和醫(yī)生專家，每個患者都必須填寫預(yù)約卡（明信片——CARTE POSTALE），秘書將每位患者的所有病歷資料、影像學(xué)資料預(yù)先準(zhǔn)備好。
每次專家門診預(yù)約10——25個患者，自9：30開始直到2：30，兩位教授和秘書一直未中斷工作，逐個認(rèn)真的接診每位患者并進(jìn)行討論。極其耐心和認(rèn)真。
教授門診必須有秘書陪同全過程，記錄就診情況，預(yù)約住院時間、手術(shù)時間或再次就診時間。
診室內(nèi)有電腦和圖像系統(tǒng)，可以顯示患者CT、MRI、X線平片等。有觀片燈、檢查床、拍照背景板、資料柜等。
檢查器械齊全，包括：卷尺（測量頭顱周徑）、直尺（測量IOD、內(nèi)眥間距）、卡尺（測量內(nèi)眥瞳孔間距、顱面寬度等）。
Renier 教授帶一個正常測量值表格，可隨時查閱（將來可用計算機(jī)來處理，制成正常測量數(shù)值表，隨時查找。）。ARNAUD教授隨身攜帶一部新聞錄音機(jī)，有重要的需備忘的事情，就口述記錄下來，交給秘書處理安排，或備另日處理。這些都值得我們借鑒。
Necker Hospital 顱面畸形患者如此之多真是難以想象，幾乎一周5天工作日中每天都有1~2臺顱面整形外科手術(shù)。每周教授門診就診的顱面畸形患者多達(dá)10——20個左右。顱面畸形種類幾乎包括各種先天性顱縫早閉癥、顱面畸形綜合征、眶距增寬癥、腦膜腦膨出、腦積水等。 究其原因：一是兒童醫(yī)院，二是神經(jīng)外科，三是長期堅持（MARCHAC 、RENIER教授幾十年的工作積累）。Necker Hospital在顱面外科的工作成就，通過著作、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)交流（MARCHAC）、國際顱面學(xué)會的活動和網(wǎng)站、醫(yī)院的網(wǎng)站、與病人家庭的長期聯(lián)系隨訪等，使得Necker Hospital在顱面外科方面聲譽(yù)卓著，在法國、歐洲乃至世界范圍內(nèi)影響甚廣。因此，病人源源不斷地來自世界各地（非洲、歐洲、亞洲等），因此病例較多。法國各地醫(yī)生也轉(zhuǎn)診顱面畸形患者到該院。我所看到的病人就有來自法國各地、意大利、塞爾維亞、伊拉克、以色列、阿爾及利亞等。以上情況給我們以啟發(fā)，正像MARCHAC和ARNAUD教授對我說過的那樣，需要一定時間的努力和積累。
住院患兒手術(shù)年齡以3月——6歲為多。一般都是分期手術(shù):
第一期：為保護(hù)大腦發(fā)育，降低顱內(nèi)壓，常需行腦室腦脊液分流術(shù)（shunt of ventrum）
第二期：顱骨整形手術(shù)、顱縫早閉矯正手術(shù)、額眶前徙或Mono bloc顱面整體牽引前徙術(shù)，或bi-partition手術(shù) 。
第三期：上頜前徙或眶距矯正手術(shù)
小結(jié)：
本人來法國留學(xué)從事顱面外科臨床研修，主要學(xué)習(xí)是通過臨床工作進(jìn)行。針對先天性顱面畸形在國內(nèi)尚缺乏良好的外科治療技術(shù)的現(xiàn)況，來法國留學(xué)期間特別著重學(xué)習(xí)這方面的技術(shù)。從診斷、預(yù)后預(yù)測、手術(shù)方案設(shè)計、手術(shù)實施、術(shù)后監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥防治、術(shù)后隨訪各個環(huán)節(jié)都認(rèn)真學(xué)習(xí)和參與實踐。也注重學(xué)習(xí)掌握顱面外科特殊手術(shù)器械和設(shè)備。
通過教授會診討論，學(xué)習(xí)掌握了特殊檢查診斷方法，熟悉了計算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)，學(xué)習(xí)積累了較多臨床疾病分析診斷、手術(shù)設(shè)計的經(jīng)驗，對先天性顱面畸形遠(yuǎn)期并發(fā)癥的再次手術(shù)治療方法和指征有了具體了解和經(jīng)驗體會。
通過每周參加顱面外科手術(shù)，學(xué)習(xí)了法國專家精湛的外科手術(shù)技術(shù)，提高了手術(shù)技能，積累了手術(shù)經(jīng)驗。在法期間，參加顱面外科手術(shù)80余臺次，參加教授門診會診8次。
充分利用法國國家圖書館、Necker 醫(yī)院圖書館的圖書、期刊資料，認(rèn)真學(xué)習(xí)最新的技術(shù)進(jìn)展，提高理論水平。
同法國專家一起，對顱面畸形中較為難治的綜合征型和非綜合征型的短頭畸形重點進(jìn)行研究，探討診斷分型，分析預(yù)后影響因素，改進(jìn)手術(shù)方法。特別是學(xué)習(xí)他們目前采用的額-眶-面整體前徙并牽引成骨技術(shù)，這一技術(shù)是目前國際上療效較好，符合兒童大腦、顱面骨骼生理性生長發(fā)育的先進(jìn)技術(shù)，引進(jìn)這一技術(shù)于臨床醫(yī)療，有利于提高國內(nèi)顱面畸形治療水平，促進(jìn)我國顱面外科學(xué)科的發(fā)展，同時進(jìn)一步加強(qiáng)與法國學(xué)者的交流與互動。
在NECKER醫(yī)院顱面外科診斷先天性顱面畸形有一整套正常顱面測量標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值，是經(jīng)過大量的法國正常兒童顱面測量獲得的。這給本人以啟發(fā)，我們國內(nèi)尚無這樣的標(biāo)準(zhǔn)測量值作為診斷依據(jù)，而法國兒童的顱面結(jié)構(gòu)與中國兒童顱面結(jié)構(gòu)存在種族差異，法國的標(biāo)準(zhǔn)不能照搬回國內(nèi)使用，因此，擬開展這方面研究，獲得中國正常兒童顱面結(jié)構(gòu)測量標(biāo)準(zhǔn)值，將來能用于顱面畸形較為準(zhǔn)確的定量診斷。并且可以與法國兒童正常標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行比較研究，分析不同種族顱面結(jié)構(gòu)的差異。
我也有意參觀手術(shù)室組成和建設(shè)，了解麻醉組的組成和配合，對于顱面外科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)病房的建制、病房設(shè)置、管理方法、日常工作模式、住院醫(yī)師培養(yǎng)、臨床研究工作的開展等都進(jìn)行了參觀學(xué)習(xí)，對本醫(yī)院、本科室的建設(shè)、管理運營、人才梯隊的培養(yǎng)及科研選題和科研方向的確定都有極大的借鑒價值。
留法學(xué)習(xí)期間，本人虛心向法國專家學(xué)習(xí)，在顱面外科專業(yè)領(lǐng)域，理論水平有了顯著提高，外科手術(shù)技術(shù)有了長足的進(jìn)步，開拓了學(xué)術(shù)視野，增進(jìn)了中法兩國顱面外科學(xué)者之間的交流和友誼，為進(jìn)一步深入地合作研究奠定了良好的基礎(chǔ)。將來可以考慮聯(lián)合培養(yǎng)研究生，對先天性顱縫早閉癥和顱面成骨不全癥進(jìn)行分子遺傳學(xué)研究。
楊斌教授在埃菲爾鐵塔前留影
楊斌教授在NECKER醫(yī)院與法國專家同臺手術(shù)
楊斌教授與著名顱面外科專家Renier教授術(shù)后交流
楊斌教授應(yīng)邀到國際著名顱面外科專家Marchac府上座客
