乳房再造是為乳房缺失的人造出看上去最自然的乳房，減輕她們的身體創(chuàng)傷和心理創(chuàng)傷，恢復(fù)身體迷人曲線進(jìn)行的一項(xiàng)修復(fù)手術(shù)。縱觀歷史，它的發(fā)展大致經(jīng)歷了以下幾個(gè)時(shí)期：

　　一、健側(cè)乳房再造和腹部皮管乳房再造

　　1907年霍普金斯(JohnsHopkins)大學(xué)的Willian Halsted首先創(chuàng)用乳癌根治術(shù)(radical mastectomy)。長(zhǎng)達(dá)半個(gè)多世紀(jì)以來，成為乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。Halsted當(dāng)時(shí)認(rèn)為腫塊小于6cm為早期腫瘤。由于當(dāng)時(shí)缺乏輔助治療的手段和局部復(fù)發(fā)率較高，Halsted堅(jiān)決反對(duì)任何方式的乳房再造手術(shù)。另一方面，當(dāng)時(shí)對(duì)于少數(shù)要求再造的勇敢女性，也缺乏有效的再造方法，形態(tài)效果也不十分理想。

　　1932年Keinhard將健側(cè)乳房劈分成兩半，轉(zhuǎn)移到患側(cè)再造乳房。l 942年Gillies等報(bào)道腹部皮管轉(zhuǎn)移再造乳房。皮管移植雖然安全可行，但需多次手術(shù)才能完成再造，增加很多的手術(shù)瘢痕，同時(shí)缺乏良好的塑形方法，形態(tài)效果欠佳，其結(jié)果反而成為反對(duì)乳房再造者的理由之一。

　　二、乳房假體植入乳房再造

　　隨著乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療“三早"的普及和術(shù)后化學(xué)治療及放射治療的進(jìn)展，乳腺癌的治療效果逐步提高，治愈的患者日漸增多，痊愈后的女性深感乳房缺失的不便，特別是中青年婦女十分苦惱，乳房再造的需要日益增多。進(jìn)入50年代，腫瘤外科醫(yī)師逐漸認(rèn)識(shí)到對(duì)早期乳腺癌擴(kuò)大局部切除范圍并不能相應(yīng)地提高治愈率，切除范圍開始縮小，對(duì)再造后腫瘤學(xué)方面的擔(dān)心有所緩解。與之同時(shí)，整形外科的不斷發(fā)展，特別是60年代乳房假體的誕生，極大地提高了手術(shù)效果，成為乳房再造史上的里程碑。     

　　應(yīng)用乳房假體進(jìn)行乳房再造始于70年代初期。1 97 1年Snvderman和Guthrie報(bào)道一例將乳房假體植入胸部皮下進(jìn)行乳房再造。這種方法成為70年代中期主要的乳房再造方法。雖然該方法有許多優(yōu)點(diǎn)，如操作簡(jiǎn)單，不增加新的手術(shù)瘢痕，充分利用局部皮膚，皮膚的質(zhì)地與顏色與健側(cè)相似，不破壞供區(qū)等。但也存在諸多缺點(diǎn)，如乳癌根治術(shù)中皮瓣較薄，覆蓋假體的皮膚質(zhì)量較差，難以置入較大的假體，不能表現(xiàn)適度下垂的乳房形態(tài)，不能糾正腋窩組織缺損和鎖骨下區(qū)凹陷以及存在假體的外露、包膜攣縮等。  

　　為克服以上缺點(diǎn)，70年代后期，人們開始聯(lián)合應(yīng)用局部皮瓣和乳房假體進(jìn)行再造。Lewis(1979)報(bào)道腹部上移推進(jìn)皮瓣配合乳房假體進(jìn)行乳房再造。Bohmert(1976)、Davis(1 977)應(yīng)用胸腹部橫形局部皮瓣聯(lián)合乳房假體進(jìn)行再造。Drever(1977)應(yīng)用胸壁外側(cè)皮瓣和上腹部正中皮瓣，以及上臂內(nèi)側(cè)皮瓣、大網(wǎng)膜(Arnold1 976)等聯(lián)合應(yīng)用乳房假體進(jìn)行乳房再造，改善乳房假體覆蓋物的質(zhì)量。并逐步認(rèn)識(shí)到將假體置于胸大肌下可以降低包膜攣縮的發(fā)生率(Gruber，198 1)。另一方面，和隆胸術(shù)同步發(fā)展，不斷改進(jìn)乳房假體的制作工藝與質(zhì)量，嘗試過雙層囊腔假體、毛面假體、淚滴形假體、聚烏拉坦假體、鹽水假體等。其中聚烏拉坦假體已停止生產(chǎn)。1 992年美國(guó)FDA出于對(duì)假體安全性的疑慮，限制使用硅凝膠乳房假體進(jìn)行隆胸術(shù)，但仍允許使用硅凝膠假體進(jìn)行乳房再造。其后關(guān)于乳房假體的爭(zhēng)論，促使自體組織移植成為主流。1982年Radovan首先報(bào)道應(yīng)用擴(kuò)張器先期擴(kuò)張胸部皮膚后，再置人永久乳房假體，主張盡量避免健側(cè)乳房手術(shù)，調(diào)整再造乳房以達(dá)到與健側(cè)乳房形態(tài)對(duì)稱，避免增加患者的身心負(fù)擔(dān)。這一原則至今仍被遵守。該方法歷經(jīng)幾次小的改進(jìn)后沿用至今，如用肌肉瓣覆蓋擴(kuò)張器；延長(zhǎng)注水間隔以每2～3周一次減少擴(kuò)張器外露；延長(zhǎng)注水完成后的擴(kuò)張器置放的時(shí)間至3～6周，減少包膜攣縮；擴(kuò)張前固定乳房下皺襞等，是目前常用的乳房再造方法之一。

　　三、自體組織移植乳房再造

      由于對(duì)再造乳房效果不滿意、早期應(yīng)用擴(kuò)張器遇到的困難以及對(duì)乳房假體的限制，很多學(xué)者開始應(yīng)用自體組織移植進(jìn)行乳房再造。Schneider(1977)和Muhlbauer(1977)幾乎同時(shí)報(bào)道應(yīng)用背闊肌肌皮瓣進(jìn)行乳房再造，并被Bostwic、Vascones(1978)等推廣應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)是血供可靠，操作簡(jiǎn)便，針對(duì)不同的乳腺癌切除方法皮瓣可以靈活設(shè)計(jì)，缺點(diǎn)是增加供區(qū)手術(shù)瘢痕，對(duì)運(yùn)動(dòng)員等功能影響較大，需要聯(lián)合應(yīng)用乳房假體。長(zhǎng)期隨訪資料表明，應(yīng)用背闊肌肌皮瓣乳房再造，兼有自體組織移植和人工乳房假體兩方面的缺點(diǎn)。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，乳腺癌切除范圍的縮小，乳房皮膚缺損較少的患者，可以在內(nèi)窺鏡輔助下切取背闊肌肌皮瓣，減少供區(qū)的手術(shù)瘢痕。另一方面，為了避免使用乳房假體，部分學(xué)者設(shè)計(jì)應(yīng)用擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣，在皮瓣的兩側(cè)加帶較大的皮下脂肪和肌瓣翼，以增加肌皮瓣的體積，這種方法適合于中小體積的乳房再造者。目前背闊肌肌皮瓣仍是乳房再造的常用方法之一，特別對(duì)乳房部分切除術(shù)后畸形的矯正成為首選方法。    

　　1979年Robbins首先應(yīng)用腹直肌肌皮瓣進(jìn)行乳房再造。1982年Hartrampf率先報(bào)道下腹部橫形腹直肌肌皮瓣，Schenan應(yīng)用垂直腹直肌肌皮瓣進(jìn)行乳房再造，由于TRAM腹部瘢痕位于陰阜上，從美容觀點(diǎn)考慮更勝一籌，很快TRAM成為乳房再造的首選方法。Schenan和Dinner(1983)詳細(xì)研究了TRAM的血供分布，根據(jù)其血供的優(yōu)劣，創(chuàng)造性地將TRAM分為四個(gè)分區(qū)，為TRAM乳房再造提供了科學(xué)依據(jù)。TRAM乳房再造常見的嚴(yán)重并發(fā)癥是肌皮瓣靜脈回流不良導(dǎo)致的部分壞死和腹壁疝形成。Hartrampf(1991)指出單蒂TRAM皮瓣的安全血供范圍約占皮瓣的60％，超出此范圍有壞死的可能，建議使用雙蒂TRAM皮瓣。為增強(qiáng)TRAM的血液供應(yīng)，Haraslina(1987)在單蒂TRAM的基礎(chǔ)上，應(yīng)用顯微外科技術(shù)，將對(duì)側(cè)腹壁淺血管與腋部血管吻合。之后Haraslina(1991)又將對(duì)側(cè)腹壁下動(dòng)靜脈與腋部血管吻合，首先提出“超級(jí)血供TRAM"的概念(supe卜chargedTRAM)。進(jìn)入20世紀(jì)90年代，應(yīng)用顯微外科技術(shù)TRAM游離移植被廣泛采用，認(rèn)為游離移植可以避免帶蒂移植的缺點(diǎn)，移植皮瓣血供更佳，減少對(duì)腹直肌的破壞。CaFSOll(1 999)比較兩種方法，認(rèn)為兩種方法的并發(fā)癥基本相同，而帶蒂移植手術(shù)時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，不要求有顯微外科技術(shù)，較游離移植操作方便。最近不同學(xué)者的研究資料得出相同的結(jié)論，TRAM帶蒂移植重新受到重視。為了減少腹壁疝的形成，Hartrampf(1 984)率先保留腹直肌的外側(cè)1／3，提出肌肉內(nèi)分離技術(shù)，雙層縫合腹直肌前鞘，既保持TRAM的血供，又維持一定的腹壁張力。1 989年Koshima提出穿通支皮瓣概念(deep inferior epigastricperfOrator nap，DIEP)，完全保留腹直肌，進(jìn)一步減少腹部并發(fā)癥的發(fā)生幾率，1992年Slezak首先報(bào)道三例吻合肋間神經(jīng)的TRAM乳房再造，開始探討再造乳房的感覺恢復(fù)。

　　Fujino(1976)、Shaw(1983)應(yīng)用臀大肌肌皮瓣進(jìn)行乳房再造，其外形良好，可能是由于術(shù)中變換體位等原因，該方法未得以推廣應(yīng)用。

　　四、保乳治療

　　隨著乳腺癌的治療進(jìn)展，保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)于90年代中期首先在美國(guó)開始推廣應(yīng)用，極大地改進(jìn)了即時(shí)乳房再造的形態(tài)效果和感覺恢復(fù)。Jensen(1 999)將保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)即時(shí)自體組織乳房再造，稱為乳房“腺體置換療法(glandular replacement therapv)”，認(rèn)為該方法將成為早期乳腺癌治療的首選方法。

　　自體脂肪移植乳房再造手術(shù)案例：