美國紐約大學langone醫(yī)學中心、波士頓兒童醫(yī)院和達拉斯整形外科研究所學習心得體會

　　在中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院“優(yōu)秀青年醫(yī)師培養(yǎng)計劃”資助下，我院整形一科王永前副教授于2011年在美國紐約大學langone醫(yī)學中心、波士頓兒童醫(yī)院和達拉斯整形外科研究所進行訪問交流。

　　學習經歷

　　一、2011年1月至2011年6月 紐約大學langone醫(yī)學中心整形與重建外科研究所

　　紐約大學整形與重建外科研究所是全美最著名的整形外科研究所之一。該所擁有優(yōu)秀的整形外科團隊，開展的工作涵蓋了整形外科的整個范疇。很多著名的教授組成了強大的專家隊伍，其中包括McCarthy教授、Cutting教授、Allen教授、Chiu教授、Thorne教授、Staffenburg教授，等等。

　　現(xiàn)任主任是Joseph McCarthy教授。他主編了經典的整形外科專著《McCarthy整形外科學》。從1980年代初擔任科室主任，至今已有30余年。他在顱頜面外科方面有突出的貢獻，特別是骨牽引延長方面做出了開創(chuàng)性的工作。

　　Cutting教授是全美一流的唇腭裂治療專家；Allen教授最早報道了穿支皮瓣再造乳房的工作，并一直致力于穿支皮瓣的開發(fā)和應用。Chiu教授是全球華裔整形外科聯(lián)合會的主席，手外科技術非常嫻熟。Thorne教授是美國經典整形外科專著Grabb and Smith's整形外科學的主編，擅長耳再造、除皺等手術。Staffenburg教授對復雜的顱頜面手術很有經驗，曾參與完成聯(lián)體嬰兒分離的顱面手術。

　　這些一流的專家各有特色。在紐約大學langone醫(yī)學中心，我觀摩了幾乎所有整形外科教科書里涉及的手術。對美國的整形外科工作有了全面的了解。

　　2、2011年7月至2011年10月 哈佛大學波士頓兒童醫(yī)院

　　波士頓兒童醫(yī)院是哈佛大學醫(yī)學院的附屬醫(yī)院，也是全美排名第一的兒童醫(yī)院。諾貝爾獎獲得者Murry教授曾擔任波士頓兒童醫(yī)院整形外科的主任。著名整形外科專家Mulliken教授是前任主任，他在唇腭裂和血管瘤治療方面都作出了很大的貢獻。

　　Mulliken教授擅長唇腭裂的治療，特別是雙側唇裂治療方面首屈一指。除了1天的門診之外，他有4天時間是在手術室度過的。周末他也會到醫(yī)院看文獻，寫文章。他撰寫了大量有關顱頜面、唇腭裂和血管瘤治療方面的文章。1982年提出的血管瘤分類被學術界沿用至今。

　　波士頓兒童醫(yī)院的血管畸形中心是美國一流的。每周三下午有固定的血管畸形病人的會診，病人來自美國各地。參加會診的醫(yī)生包括整形外科、皮膚科、普通外科、影像學和病理科醫(yī)師。病人的資料由秘書整理好以后，紙質的病情簡介每人一份。首先匯報病情，然后是圖片資料。影像學醫(yī)師提供詳盡的磁共振、CT等影像學資料，并就圖像展開分析。其他臨床科室的醫(yī)生結合病情和影像學資料發(fā)表自己的看法和治療意見。對于過去曾經手術或者取過活檢的病例，病理科醫(yī)生會就病理資料進行分析，提供病理診斷。血管畸形會診和治療充分體現(xiàn)了優(yōu)秀專家團隊合作的有效性。

　　3、2011年11月至2011年12月 達拉斯整形外科研究所

　　達拉斯的鼻整形技術在全美和全世界都享有盛譽。我在達拉斯整形外科研究所觀摩了很多教授的手術，包括Rohrich教授、Gunter教授，Byrd教授，等等。

　　Rohrich教授是美國整形與重建外科雜志（PRS）的主編，西南醫(yī)學中心的整形外科主任。擅長鼻整形、美容整形和手外科，他在很多美國整形外科組織中擔任要職。

　　Gunter教授是達拉斯鼻整形的開創(chuàng)者之一。他所在的Gunter中心每個工作日都有3、4臺鼻整形手術。他每年還在達拉斯舉辦鼻整形論壇，吸引了世界各地的整形醫(yī)師前來學習。

　　Byrd教授手術風格細膩，效果良好，鼻整形、耳整形和面部年輕化手術都是他的強項。Hobar教授非常全面，各種美容整形手術都得心應手；Barton教授擅長面部年輕化手術。

　　在達拉斯整形外科研究所，我的主要興趣點是鼻整形。熟悉了達拉斯鼻整形的手術過程和不同教授的手術風格。同時也觀摩了大量的除皺、吸脂、腹壁整形等美容整形外科手術，了解了中美兩國美容整形的不同特點。

　　心得體會

　　一年的學習使我對美國整形外科醫(yī)師的工作模式、培養(yǎng)機制有了深入的了解。對于美國整形外科開展的技術有了全面的認識。他山之石，可以攻玉。美國整形外科醫(yī)師工作方式有很多可以借鑒的地方，給了我很多啟發(fā)。美國整形外科醫(yī)師的培養(yǎng)、交流與合作，都值得我們學習。

　　1、規(guī)范而完善的住院醫(yī)師培養(yǎng)

　　美國整形外科的住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃一般是6年，其中前3年是普通外科的輪轉，后3年是專業(yè)的整形外科培訓。住院醫(yī)師的生活緊張忙碌。早上6點就到病房查房。7點30分左右手術開始，住院醫(yī)師不但要全程跟從主刀醫(yī)師手術，手術后還要管理病人、下醫(yī)囑和準備病歷資料。

　　臨床病例報告也是住院醫(yī)師的重要工作。病例報告會由資深教授輪流主持，住院醫(yī)師匯報1周的病例，對于其中的典型病例進行重點討論。住院醫(yī)師要檢索相似的文獻，進行對比報告。在匯報過程中，教授們可能隨時打斷報告，對住院醫(yī)師進行提問，并介紹自己對于該疾病的見解和治療經驗。

　　住院醫(yī)師完成培養(yǎng)以后，很少留在原來的醫(yī)院繼續(xù)工作。通常會交流到其他醫(yī)院或手術中心。專業(yè)性較強的學科，比如手外科、顱頜面外科等，還需要接受1年的專業(yè)培訓，一般也不會在同一所醫(yī)院接受培訓。這樣就使美國各個醫(yī)院整形外科之間有很好的人才和知識交流，各地區(qū)、各醫(yī)院的技術力量和水平非常均衡。

　　2、形式多樣的業(yè)務學習和學術交流

　　美國的整形外科醫(yī)師十分注重業(yè)務學習。各個醫(yī)院每周都舉行各種形式的會議和報告。有科研會議、病例報告、并發(fā)癥和死亡病例討論、客座教授講座，不一而足！

　　科研會議由主任親自主持，各課題組的負責人和具體實驗人員匯報課題的進展。對于重要的問題，課題負責人會與科主任和專家團隊進行討論，明確下一步的方向。學術秘書將近期將要舉行世界級整形外科學術會議向大家傳達，以便準備投稿和參會。對于重要的文章，科主任要指定專人準備稿件。

　　每周都有晨會，一般在每周三的上午舉行。晨會上一般是專題的報告。做報告的是全國知名的整形外科或者是相關學科的教授，報告的題目都是他們畢生研究和實踐的精華，有很高的學術價值。從住院醫(yī)師到教授，都會踴躍的提問。特別是專業(yè)相近的教授，會提出很多關鍵性、啟發(fā)性的問題，在思辨的氣氛中進行交流。

　　并發(fā)癥和死亡病例討論會非常有幫助。討論會上由主管的住院醫(yī)師匯報病情，詳細報告病情變化和并發(fā)癥發(fā)生的情況。負責的主刀醫(yī)師會對發(fā)生并發(fā)癥的原因做出分析和檢討失誤。接下去的討論是非常熱烈的。各位醫(yī)生對于發(fā)生的問題發(fā)表自己的看法，分析導致的問題的原因，有時候發(fā)言很直接，甚至不客氣。這樣實事求是的會議，幫助大家從血的教訓中總結了寶貴的經驗，最大可能的避免相似問題的發(fā)生，對于年輕醫(yī)師的培養(yǎng)也至關重要。

　　3、高水平的團隊協(xié)作和多學科合作

　　美國整形醫(yī)師醫(yī)生很重視團隊的力量。各個整形外科主治醫(yī)師都有很全面的整形外科技術。大牌的教授各有專長和專業(yè)方向。病例會診一般會分類進行，由專長相近的多個專家參加。病人的主治醫(yī)師為主，其他醫(yī)師為輔，共同討論和研究治療方案。顱頜面外科的會診一般會有神經外科醫(yī)生參與。唇腭裂的會診，參加者包括口腔正畸、外科手術、語音治療等醫(yī)療專業(yè)人員，還有社會工作者，便于多個專業(yè)合作進行序列治療，并給予心理和社會支持。

　　對于多專業(yè)交叉的疾病，往往需要多學科的合作。比如血管瘤的治療，參加會診的醫(yī)生包括整形外科、皮膚科、普通外科、影像學和病理科醫(yī)師。病人的資料由秘書整理好以后，紙質的病情簡介每人一份。首先匯報病情，然后是圖片資料。影像學醫(yī)師提供詳盡的磁共振、CT等影像學資料，并就圖像展開分析。其他臨床科室的醫(yī)生結合病情和影像學資料發(fā)表自己的看法和治療意見。對于過去曾經手術或者取過活檢的病例，病理科醫(yī)生會根據(jù)病理資料進行分析，提供病理診斷。通過多學科的信息整合和充分討論，可以得到可信的診斷和處理意見。

　　手術中也常常需要多個專業(yè)的合作。有1例頜面腫瘤術后的即刻重建手術。術前根據(jù)腫瘤的大小和手術范圍，對需要重建的組織進行了計算機的模擬。根據(jù)計算機的模擬圖像制造出硅膠模型。同時，根據(jù)需要重建的下頜骨骨段的形態(tài)準備截骨的導引板?？谇豢浦圃炝x齒和牙齦假體。術中，頜面外科將一側下頜骨的腫瘤切除后，整形外科醫(yī)生從患者的下肢采取帶血管蒂的腓骨瓣，在截骨導引板的引導下截開骨段，重新拼接成需要的形態(tài)?？谇豢圃谄唇映尚蔚墓嵌紊戏N植牙樁，固定義齒。重建的下頜骨體與義齒一次成型，與術前制造的硅膠模型幾乎一模一樣。將成型的材料植入缺損部位，然后吻接血管，一次完成，給人一種天衣無縫的感覺。這樣的合作不但要求各個專業(yè)都要有穩(wěn)定的、完善的技術，還要求做到與術前的設計分毫不差，才能完美的結合在一起。體現(xiàn)了高超的合作水平。

　　在美國的學習，讓我對于美國的整形外科有了感性的認識，也學習了很多的手術方法和技巧。感受最深的是美國整形外科的有效的人才培養(yǎng)機制與高水平的團隊協(xié)作。我們要學習美國醫(yī)生的培養(yǎng)方式，加強交流和合作，努力提高整體醫(yī)療水平，滿足人們日益增長的健康和美的要求。