胡國棟

　　骨延長技術(shù)（Distraction osteogenesis）是一種特定形式的臨床組織工程。是通過手術(shù)的方式將骨切斷后通過特制的容易操控的器械以適當(dāng)?shù)乃俣葼坷?，引?dǎo)新的骨性結(jié)構(gòu)的形成，達(dá)到骨延長的目的。過程包括：骨質(zhì)切開或切斷造成骨折，骨折局部休息一定時(shí)間，斷端牽拉造成間隙，固定愈合，骨質(zhì)改建與成熟。是動(dòng)態(tài)、連續(xù)的過程，也是骨質(zhì)損傷與修復(fù)交替進(jìn)行的過程。在顱面外科中的應(yīng)用近年來更是得到了很大發(fā)展。
骨延長技術(shù)的發(fā)展過程
　　骨延長技術(shù)最早在1951年由Ilizarov在人體的長骨骨折治療中應(yīng)用。此后，在四肢骨骨缺損的治療中進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，但始終存在并發(fā)癥較多的問題。1973年，Snyder首先報(bào)道了在實(shí)驗(yàn)犬的下頜缺損中應(yīng)用外部延長器修復(fù)缺損取得良好效果。1977年，Michieli應(yīng)用口內(nèi)延長器將實(shí)驗(yàn)犬下頜骨延長15mm。在1992年，McCarthy報(bào)道了在臨床應(yīng)用延長器對顱面畸形的治療。近年來，骨延長技術(shù)成為顱面外科新的熱點(diǎn)。
　　骨延長技術(shù)的原理
　　對生物活體組織逐漸施加的牽引力可以使其產(chǎn)生張力，而這種張力可以刺激和保持某些組織結(jié)構(gòu)的再生和生長。 牽引延長骨生成的原理也是在牽引力的作用下，在截開骨皮質(zhì)的骨段之間會(huì)產(chǎn)生持續(xù)、緩慢的作用力，這種作用力會(huì)促使骨組織和和骨周軟組織的再生，從而在牽開的骨段之間的間隙內(nèi)形成新骨并導(dǎo)致骨周軟組織的同步生長。因此，在應(yīng)用此技術(shù)矯正骨骼畸形的同時(shí)還矯正了伴發(fā)的軟組織畸形。
　　骨延長器的分類及其特點(diǎn)
　　按照應(yīng)用的方式，骨延長器可分三大類。最先應(yīng)用于顱面外科的是外置型延長器，通過穿經(jīng)面部皮膚的固定針將牽開裝置固定于頜骨上，在牽引延長過程中牽開器固定針的移動(dòng)加上暴露于口外面頰的顯眼處，不可避免會(huì)留下永久的瘢痕。在1996年出現(xiàn)了口內(nèi)型延長器，口內(nèi)型延長器在口內(nèi)做切口，避免了面部遺留的瘢痕，但對于年齡過小的患者應(yīng)用較困難，不容易精確調(diào)控牽引向量，牽引總量也受到限制，而且需要第二次手術(shù)來取出延長設(shè)備。還有一類是骨內(nèi)延長器，埋植在骨內(nèi)。其特點(diǎn)是：可延長體積非常小的骨塊。不需要任何固定螺釘或固定板。由于體積小，更容易被患者耐受。
　　骨延長技術(shù)在顱面外科中的應(yīng)用進(jìn)展
　　外傷性和腫瘤切除后頜面畸形的治療
　　外傷性和腫瘤切除后頜面畸形往往存在大量骨組織及軟組織的缺損。以往常采用骨移植修復(fù)，但在缺損過大，周圍軟組織彈性較差、形成瘢痕軟組織套的情況下，移植骨塊常不足以完全恢復(fù)下頜骨形態(tài)。雙端或三端牽引成骨技術(shù)的應(yīng)用，將剩余下頜骨塊或游離移植的骨塊進(jìn)行延長，擴(kuò)張軟組織，并為牙齒的重建打下良好的基礎(chǔ)，在臨床取得良好效果。手術(shù)分三個(gè)步驟：第一步仔細(xì)分離下頜處的組織，提供盡可能多的軟組織，并行腓骨瓣游離移植。第二步應(yīng)用頭架式外牽引器垂直向和矢狀方向延長移植骨。第三步去除牽引器，對不滿意的地方進(jìn)一步修整。在周圍組織不良的情況下，修復(fù)面部形態(tài)良好。
　　外傷后由于采用了保守療法或不正確的手術(shù)方法，或頜面骨折的并發(fā)癥，或是由于顱內(nèi)和腹部的嚴(yán)重創(chuàng)傷使對于咬合的治療推遲等原因常導(dǎo)致咬合畸形。均可應(yīng)用不同延長器治療，延長距離可達(dá)13－16mm，患者咬合和面部形態(tài)均較術(shù)前有明顯改善。骨延長技術(shù)是治療外傷導(dǎo)致的頜面畸形極為有效的方法]。
　　先天性顱面畸形的治療
　　唇腭裂是最常見的先天性顱面畸形，有相當(dāng)比例的患者（25％－60％）同時(shí)伴發(fā)較為嚴(yán)重的面中部發(fā)育不良，常規(guī)應(yīng)用正頜手術(shù)的方法治療，但由于正頜手術(shù)的局限性，常不能完全矯正畸形，并且術(shù)后常有復(fù)發(fā)。骨延長技術(shù)的應(yīng)用極大地改善了這種狀況。目前，主要有三種矯正上頜及面中部畸形的方式。一種是口內(nèi)延長技術(shù)，第二種是牙負(fù)載的面罩式延長技術(shù)，第三種是牙負(fù)載的堅(jiān)固外置型延長技術(shù)。在患者幼兒期及早行唇腭裂手術(shù)矯正畸形可改善面部形態(tài)、提升語言能力和吞咽功能。上頜骨發(fā)育不良可應(yīng)用Le Fort I 截骨牽引來糾正，可根據(jù)情況同時(shí)行骨移植。應(yīng)用堅(jiān)固外置型延長器，這種方法在世界范圍內(nèi)得到廣泛關(guān)注。它的主要優(yōu)點(diǎn)是可精確調(diào)節(jié)牽引方向，可以比較容易地達(dá)到10－15mm的牽引量，受唇部瘢痕影響較小，可用于Le Fort I, II ,III 型截骨，即可用于成人也能用于兒童。盡管外置型延長器有很多優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)置型延長器由于埋植在粘膜下，體積小，比較隱蔽，對日常生活影響相對較小，固定穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，患者從心理上更容易接受。在適應(yīng)癥的掌握上，和外置延長器相似。但由于需要頜骨足夠堅(jiān)固并且有足夠的面積來固定延長器，因此頜骨過于薄弱的患者不能應(yīng)用此方法。
　　先天性畸形中半側(cè)顏面短小發(fā)生率僅次于唇腭裂。屬于第一、二腮弓綜合征?？衫奂帮B骨、耳、咀嚼肌和神經(jīng)系統(tǒng)。1969年，Pruzansky描述了三種下頜骨嚴(yán)重發(fā)育不良的半側(cè)顏面短小畸形。第一類是髁突和下頜支發(fā)育不良；第二類為顳下頜關(guān)節(jié)異常，向內(nèi)側(cè)和前方移位。髁突平坦，關(guān)節(jié)窩缺失；第三類為整個(gè)下頜支、關(guān)節(jié)窩、顳下頜關(guān)節(jié)缺失。應(yīng)用骨延長技術(shù)治療半側(cè)顏面短小的主要目的是延長下頜支，盡量使咬合平面水平。這種方式替代復(fù)雜的正頜外科手術(shù)，近年來被大量應(yīng)用，極大地改變了下頜骨發(fā)育不良的重建手術(shù)的概念，成為治療這種畸形一種療效可靠的方法。
　　Kaneshige 等應(yīng)用中面部Le Fort III截骨和內(nèi)置延長器治療20例顱縫早閉患者，認(rèn)為在內(nèi)置型延長器安裝時(shí)，牽引向量主要由顱面骨的形狀決定?，F(xiàn)在主要有兩種延長器：一種是顴骨－顱骨型，安裝是和顴骨和顳骨固定；一種是顴骨－顴骨型，分別和前部和后部顴骨固定。Crouzon 綜合征為扁平顳骨，適用前一種延長器。而Apert 綜合征，顳骨突出，牽引過程中會(huì)產(chǎn)生向中線的力，適用后一種延長器。
　　骨延長技術(shù)治療顱面畸形的長期效果
　　應(yīng)用骨延長技術(shù)治療顱面畸形的遠(yuǎn)期療效的研究近年來也取得一些進(jìn)展。Byung Chae Cho 等對一組9名嚴(yán)重唇裂合并上頜發(fā)育不良的患者應(yīng)用堅(jiān)固外置型延長器治療后，隨訪1－6年。在牽引完成時(shí)，平均牽引量為13.6mm；6個(gè)月后為10.8mm；1－6年后平均為10.4mm，回復(fù)率為23.0％。表明牽引后的上頜生長率低于下頜。因此對兒童應(yīng)比對成人做更多的矯枉過正來補(bǔ)償將來的復(fù)發(fā)和較低的生長率。而Cheng Ting Ho 等對6例兒童唇裂合并上頜發(fā)育不良的患者應(yīng)用堅(jiān)固外置型延長器治療后，隨訪3年。結(jié)果為面部形態(tài)、咬合關(guān)系和牙弓形態(tài)良好，效果穩(wěn)定，無明顯復(fù)發(fā)。Alvaro 等對17例唇腭裂患者術(shù)后2年隨訪也發(fā)現(xiàn)SNA角由術(shù)后的10.2減少了2.4，約減少23.5％。Pradip 等回顧了12例半側(cè)顏面短小的患兒術(shù)后的變化。在牽引后，下頜支的長度增加了13.04mm，一年后，減少了3.46mm，5－10年后，增加了3.83－4mm。增長率為每年0.87mm。同期，正常側(cè)下頜支每年增長1.15mm。證明骨牽引并未影響骨的生長，盡管早期有復(fù)發(fā)，后期生長較穩(wěn)定。盡管有了一些報(bào)道，對于應(yīng)用骨延長技術(shù)治療的長期療效觀察仍很欠缺，今后需進(jìn)一步加強(qiáng)。
　　綜上所述，骨延長技術(shù)作為一種較新的技術(shù)，在顱面畸形治療方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢，現(xiàn)在，已有學(xué)者通過模型模擬來控制延長器的向量，使之操控性增強(qiáng)。將來，術(shù)中應(yīng)用內(nèi)窺鏡和術(shù)前計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)必將進(jìn)一步減少術(shù)中損傷，增強(qiáng)術(shù)后效果的精確性，使骨延長技術(shù)得到越來越廣泛的應(yīng)用。