讓患者付出更少 得到更多
————欒杰教授講述乳房再造的創(chuàng)新與發(fā)展
2017-08-07 畢曄 何樂人 中華整形外科雜志
乳房美是女性美的標(biāo)志性體現(xiàn)，但是總有些不幸者喪失了它。重塑乳房是整形外科醫(yī)生的神圣使命，極富挑戰(zhàn)和創(chuàng)新!
乳癌切除術(shù)后局部條件不足與供區(qū)缺乏是乳房再造面臨的巨大挑戰(zhàn)；再造手術(shù)的創(chuàng)傷和功能破壞是許多乳腺癌患者又一次難以承受的打擊。這些都嚴(yán)重制約
乳房再造在國內(nèi)推廣。同時，患者對再造乳房形態(tài)的期望以及對手術(shù)安全性的要求日益增高。如何減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，減少甚至避免產(chǎn)生新的瘢痕，對整形外科技術(shù)提出了更高的要求。
讓患者付出更少、得到更多，是當(dāng)今乳房再造技術(shù)發(fā)展的必然趨勢和方向。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院欒杰教授團隊10余年來傾力研究乳房再造的優(yōu)化技術(shù)，提出了“乳房再造精細(xì)化、微創(chuàng)化和個性化”的理念和技術(shù)，旨在創(chuàng)造供、受區(qū)條件、減少組織和功能損傷、減少和避免產(chǎn)生新的瘢痕、提高再造手術(shù)效果，并圍繞這一目標(biāo)進行了一系列技術(shù)創(chuàng)新和改進。
我們有幸邀請到欒杰教授將團隊的豐碩成果提煉成文，總結(jié)他們10年來在精細(xì)化與微創(chuàng)化理念指導(dǎo)下，對乳房再造技術(shù)的創(chuàng)新與改進。
本期請您閱讀欒杰教授的精彩述評：《乳房再造的微創(chuàng)化、精細(xì)化與個性化————乳房再造在整形外科醫(yī)院的創(chuàng)新與發(fā)展》。相信本文對每一個整形人來說都堪稱經(jīng)典。
乳房再造的微創(chuàng)化、精細(xì)化與個性化
————乳房再造在整形外科醫(yī)院的創(chuàng)新與發(fā)展
欒杰
DOI：10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2017.s1.000
基金項目：衛(wèi)生部臨床重點學(xué)科項目，首都特色醫(yī)療項目（兩項)、首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項、國家衛(wèi)計委公益性行業(yè)研究專項
作者單位：100144北京,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院（
八大處整形醫(yī)院）乳房整形美容中心
通信作者：欒杰，Email：doctorluan@vip.163.com
乳房再造是整形外科一個極富創(chuàng)造性和挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域。近年來，隨著我國乳腺癌發(fā)病率的不斷增高，乳腺癌切除后的乳房再造成為主要的患者群。相比20年前，雖然乳腺癌切除手術(shù)的范圍在不斷縮小，但局部條件不足與供區(qū)缺乏仍是乳房再造面臨的巨大挑戰(zhàn)；再造手術(shù)的組織創(chuàng)傷和功能破壞仍然很大，對許多
乳腺癌患者而言是又一次難以承受的打擊，以上成為了制約乳房再造國內(nèi)推廣的主要障礙。同時，患者對再造乳房形態(tài)的期望以及對手術(shù)安全性的要求日益增高，如何減少患者的再次手術(shù)創(chuàng)傷，減少甚至避免產(chǎn)生新的瘢痕，對整形外科技術(shù)的創(chuàng)新提出了更高的要求。我們認(rèn)為：減少乳房再造對患者的二次創(chuàng)傷，讓患者付出更少、得到更多，是當(dāng)今乳房再造技術(shù)發(fā)展的趨勢和方向。為此，我們提出了“乳房再造精細(xì)化、微創(chuàng)化和個性化”的理念和技術(shù)，旨在創(chuàng)造供、受區(qū)條件、減少組織和功能損傷、減少和避免產(chǎn)生新的瘢痕、提高再造手術(shù)效果，并圍繞這一目標(biāo)進行了一系列技術(shù)創(chuàng)新和改進。本文簡要總結(jié)了我院近10年來在精細(xì)化與微創(chuàng)化理念指導(dǎo)下，對乳房再造技術(shù)的創(chuàng)新與改進工作。
一,血管重構(gòu)腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）乳房再造
DIEP皮瓣可提供的組織量大，降低了供區(qū)損傷，是目前最常用于乳房再造的顯微外科皮瓣。然而，單側(cè)DIEP血管蒂無法保證兩側(cè)腹部皮瓣的血供，而雙側(cè)DIEP不僅增加了手術(shù)時間，更加大了對腹直肌結(jié)構(gòu)和功能的破壞。有學(xué)者指出，應(yīng)常規(guī)去除DIEP皮瓣遠(yuǎn)端容易發(fā)生血運不良的區(qū)域。但是，當(dāng)腹部供區(qū)組織量不足或者需要再造的乳房缺損較大時，DIEP皮瓣遠(yuǎn)端的組織量則尤為重要。如何在改善皮瓣血供的同時，盡可能減少對腹部結(jié)構(gòu)的破壞一直是該手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新努力的方向。
2009年，我們在國內(nèi)首先報道了腹壁淺靜脈（SIEV）皮瓣乳房再造[1]，在獲取同樣腹部皮瓣的同時，避免了對腹直肌及前鞘的破壞。但由于SIEV的變異太大，影響了其普及應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)DIEP皮瓣靜脈回流發(fā)生阻塞時，通過SIEV回流通路可以解決術(shù)后皮瓣靜脈危象的問題。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，通過SIEV增加靜脈回流可以改善DIEP皮瓣遠(yuǎn)端的血供，并用小型豬建立了不同靜脈增流模式DIEP皮瓣的動物模型，通過動物實驗及臨床試驗對皮瓣深、淺靜脈增流效果的血流動力學(xué)情況進行了觀察和評價，證實通過增加DIEP皮瓣的靜脈回流通路，可以有效地擴大皮瓣的血流灌注范圍[2-4]。隨后，應(yīng)用SIEV進行靜脈增流的模式相繼被提出，包括將DIEV和SIEV分別與胸廓內(nèi)和胸背血管相吻合，也有學(xué)者嘗試將對側(cè)SIEV與胸廓內(nèi)靜脈的穿支進行吻合。2012年，我們創(chuàng)立了一種更為簡便有效的靜脈增流模式，即直接將雙側(cè)腹壁淺靜脈對接，形成了一個全新的“雙側(cè)SIEV搭橋靜脈增流的DIEP皮瓣”[5-6]。這種對皮瓣內(nèi)血管進行重構(gòu)的精細(xì)化技術(shù)減少了對腹直肌的破壞，顯著改善了皮瓣的血液供應(yīng)，擴大了DIEP皮瓣遠(yuǎn)端的成活面積，成功實現(xiàn)用一側(cè)DIEP血管蒂攜帶了全部皮瓣進行
乳房再造，達(dá)到在獲取更多組織的同時減少損傷的目的。
二、經(jīng)單一腋下切口內(nèi)窺鏡輔助背闊肌肌瓣乳房再造
背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移是一種常用的自體組織再造乳房方法，可以單獨或與假體聯(lián)合進行全乳房再造。傳統(tǒng)方法除了使用腋下切口或前胸壁切口之外，還需要在背部增加一條超過10cm長的切口切取背闊肌肌瓣。其代價是在背部遺留一條十分明顯的手術(shù)瘢痕，破壞了背部的美觀，常常成為患者無法接受這一術(shù)式的原因。
曾有醫(yī)生嘗試將內(nèi)窺鏡技術(shù)用于背闊肌肌瓣的剝離，卻因無法克服背部生理彎曲對操作的阻礙，難以通過單一腋窩切口獲取全部的背闊肌。即使應(yīng)用達(dá)芬奇手術(shù)機器人，也需要在側(cè)胸部做三個切口，無法達(dá)到背部無瘢痕的美觀效果。我們借鑒在內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)中積累的大量經(jīng)驗，重新設(shè)計了適合背部生理彎曲，能使視野充分暴露的內(nèi)窺鏡輔助拉鉤，采用我們首創(chuàng)的分體式內(nèi)窺鏡操作技術(shù)，大大降低了內(nèi)窺鏡下剝離背闊肌的操作難度，打破了常規(guī)內(nèi)窺鏡操作方法難以突破的技術(shù)瓶頸，僅通過一個腋窩隱蔽切口實現(xiàn)了完整背闊肌肌瓣的切取及乳房再造，背部不留任何切口痕跡，在減少損傷的同時，實現(xiàn)了微創(chuàng)化的美觀效果。
三、組織外擴張聯(lián)合水動力技術(shù)自體脂肪移植乳房再造
采用自體
脂肪移植進行乳房再造損傷小、恢復(fù)快，對于胸部術(shù)區(qū)皮膚條件良好、身體其他部位有多余脂肪、健側(cè)乳房體積不大的患者，無疑是最佳選擇。然而，乳腺癌切除造成的乳房缺損情況較為復(fù)雜，多數(shù)都存在瘢痕粘連、局部組織過薄、皮膚放療損傷等不利條件，術(shù)后極易出現(xiàn)脂肪液化吸收、壞死、結(jié)節(jié)、囊腫等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致乳房再造手術(shù)失敗?；谝陨显?，過去的觀點認(rèn)為自體脂肪移植只能作為乳房再造手術(shù)中增加假體表面組織覆蓋厚度、調(diào)整乳房對稱性的輔助手段。
組織外擴張技術(shù)輔助自體脂肪移植是由美國醫(yī)生Roger發(fā)明的一項新技術(shù)。組織外擴張技術(shù)能夠明顯改善乳腺癌切除后的受區(qū)條件，提高脂肪移植存活率，使單純應(yīng)用脂肪移植的全乳房再造由不可能變?yōu)榱丝赡堋Ｎ覀冊趪鴥?nèi)率先開展應(yīng)用脂肪移植技術(shù)進行乳房再造并取得成功[7-8]。此后進一步將組織外擴張技術(shù)與水動力脂肪采集技術(shù)相結(jié)合，為自體脂肪移植乳房再造創(chuàng)造最佳條件。其最大的優(yōu)點是既不增加胸部切口瘢痕，也沒有供區(qū)瘢痕，不損傷功能，且對于較肥胖的患者來說，乳房再造的同時又進行了
減脂塑身，最大程度地實現(xiàn)了乳房再造的微創(chuàng)化。同時，我們還開展了一系列基礎(chǔ)和臨床研究，證明水動力技術(shù)能夠更好地保持脂肪細(xì)胞的活力[9-10]。通過術(shù)后三維體積測量、核磁檢查及B超檢查，評估脂肪移植乳房再造的效果及并發(fā)癥發(fā)生率，證實了聯(lián)合應(yīng)用組織外擴張技術(shù)和水動力脂肪采集技術(shù)的合理性和科學(xué)性。
四、血管影像技術(shù)和熒光顯像技術(shù)在游離皮瓣乳房再造中的應(yīng)用
對于應(yīng)用顯微外科的自體組織游離皮瓣移植技術(shù)來說，術(shù)前明確供、受區(qū)血管及穿支的位置、走向、粗細(xì)等情況，對于確定手術(shù)方案、縮短手術(shù)時間具有非常實際的意義。我們在國內(nèi)首先將CTA技術(shù)應(yīng)用于DIEP皮瓣的術(shù)前血管探查，可以三維顯示和評估供受區(qū)的血管條件，在術(shù)前對皮瓣血管重構(gòu)的方案進行設(shè)計，大大方便了手術(shù)，節(jié)省了術(shù)中探查時間，降低了風(fēng)險[11-13]。另外，我們應(yīng)用熒光顯像技術(shù)（ICG）對DIEP皮瓣進行術(shù)中探測，近年來又引進了國際最先進的SPY熒光顯像設(shè)備，可以更加直觀地觀察皮瓣的血供范圍，為評估皮瓣成活區(qū)域提供參考指標(biāo)，從而提高了對皮瓣成活范圍的判斷。
五、數(shù)字化乳房整形技術(shù)
自2005年起，我們應(yīng)用三維數(shù)字化掃描技術(shù)對每一例乳房整形患者進行術(shù)前、術(shù)后掃描，建立了國內(nèi)最早、最大的乳房整形手術(shù)三維數(shù)據(jù)庫，形成了一套精確測量乳房對稱性與體積的方法[14-16]。利用三維數(shù)據(jù)進行乳房美學(xué)評價、手術(shù)三維設(shè)計和長期追蹤，可對脂肪移植乳房再造的體積保持率進行連續(xù)追蹤和精確測量，并可結(jié)合BREASTQ量表對不同術(shù)式再造術(shù)后的效果進行評價，從而使乳房再造的精細(xì)化有了客觀、量化的工具[17-19]。
綜上所述，我們確立了“精細(xì)化、微創(chuàng)化和個性化”的乳房再造理念，在
乳房再造領(lǐng)域不斷創(chuàng)新、不斷發(fā)展，使患者獲益最大化的同時，不斷追求實現(xiàn)損傷最小化。相信“精細(xì)化、微創(chuàng)化和個性化”也將必然成為乳房再造的發(fā)展趨勢。
參考文獻(xiàn)
[1] 欒杰,穆大力,穆蘭花,等.應(yīng)用SIEA皮瓣行乳房再造————附3例報告[J].中國美容醫(yī)學(xué),2009,18(02):143-144. DOI：10.3969/j.issn.1008-6455.2009.02.002.
[2] Minqiang X, Jie L, Lanhua M,etal.A new experimental venous super-drained transmidline abdominal skin flapmodel in pig[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg.2010，63(10):764-5.DOI: 10.1016/j.bjps.2010.04.046.
[3] Minqiang X, Jie L, Dali M,et al.Transmidlineabdominal skin flap model in pig: refinements and advancements[J]. J Reconstr Microsurg. 2012,28(2):111-118.DOI: 10.1055/s-0031-1289162. Epub 2011 Oct 13.
[4] Minqiang X, Jie L, Dali M, etal.Hemodynamic effect of different kinds of venous augmentation in a pigtransmidline flap model of DIEP flap[J]. J ReconstrMicrosurg. 2013,29(6):379-386.DOI: 10.1055/s-0033-1343497.Epub 2013 May 13.
[5] Xin Q, Luan J, Mu H, et al.Augmentation of venous drainage in deep inferior epigastric perforator flapbreast reconstruction: efficacy and advancement[J]. J Reconstr Microsurg. 2012,28(5):313-318.DOI: 10.1055/s-0032-1311688. Epub 2012 Apr 19.
[6] 辛敏強,欒杰,穆大力.靜脈增流DIEP皮瓣的臨床應(yīng)用及效果評價[J].中國美容醫(yī)學(xué),2015,(10):1-4.
[7] 穆大力,欒杰,穆蘭花,等.自體脂肪顆粒注射移植在乳房局部畸形矯正中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志,2012,23(12):709-711.DOI: 10.3969/j.issn.1673-7040.2012.12.002.
[8] 穆大力,欒杰,郭小雙.Brava輔助自體脂肪移植矯正乳房局部缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2015,(02):78-79.DOI: 10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.007.
[9] Fu S, Luan J, Xin M, et al.Fate of adipose-derived stromal vascular fraction cells after co-implantationwith fat grafts: evidence of cell survival and differentiation in ischemicadipose tissue[J]. Plast ReconstrSurg, 2013,132(2):363-373.DOI: 10.1097/PRS.0b013e31829588b3.
[10] Yin S, Luan J, Fu S ,et al.Does water-jet force make a difference in fat grafting? In vitro and in vivoevidence of improved lipoaspirate viability and fat graft survival[J]. Plast Reconstr Surg,2015,135(1):127-38.DOI: 10.1097/PRS.0000000000000780.
[11] Xin M, Luan J, Mu L, et al. Thevalue of multidetector-row CT angiography for pre-operative planning of breastreconstruction with deep inferior epigastric arterial perforator flaps[J]. The British Journal of Radiology,2010, (83): 40–43. DOI: 10.1259/bjr/29140440. Epub 2009 Jul 6.
[12] Xin M, Luan J, Mu L,et al. Theefficacy of preoperative vascular mapping by MDCTA in selecting flap inabdominal flap breast reconstruction[J]. Breast J,2011,17(2):138-142.DOI: 10.1111/j.1524-4741.2010.01048.x.Epub 2011 Feb 7.
[13] 辛敏強,欒杰,穆蘭花.MDCTA指導(dǎo)下的腹部皮瓣乳房再造術(shù)式選擇[J].中國美容醫(yī)學(xué),2009,18(12):1713-1717.DOI: 10.3969/j.issn.1008-6455.2009.12.001.
[14] 王凌宇,欒杰,李彥生,等.CT數(shù)據(jù)三維重建乳房體積測量方法的建立及人為影響因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2010,16(02):77-80.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2010.02.002.
[15] Liu C, Luan J, Mu L,et al.Therole of three-dimensional scanning technique in evaluation of breast asymmetryin breast augmentation: a 100-case study[J]. Plast Reconstr Surg,2010,126(6):2125-2132.DOI: 10.1097/PRS.0b013e3181f46ec6.
[16] 劉春軍,吉愷,孫晶晶.乳房對稱性的三維數(shù)字化分析[J].中華整形外科雜志,2013,29(05):353-356.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2013.05.009.
[17] Liu C, Ji K, Sun J,et al. Doesrespiration influence breast volumetric change measurement with thethree-dimensional scanning technique? [J]. AestheticPlast Surg,2014,38(1):115-119.DOI: 10.1007/s00266-013-0247-5. Epub 2013 Dec 13.
[18] Liu C, Luan J, Ji K,et al.Measuring volumetric change after augmentation mammaplasty using athree-dimensional scanning technique: an innovative method[J]. J Aesthetic Plast Surg, 2012, 36(5):1134-1139.DOI: 10.1007/s00266-012-9944-8. Epub 2012 Jul 26.
[19] 劉春軍,欒杰.乳房再造與乳腺癌患者的生活質(zhì)量[J].中華整形外科雜志,2015,31(02):155-157.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2015.02.024.
