留學法國————回憶與思考

中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院頜面整形外科 楊斌 教授 主任醫(yī)師

 
　　法國與中國的顱面外科學界有著長期友好的學術和人才交流關系，留法學習的最終目的是“洋為中用”，法國在顱面外科的一些方面處于國際領先的地位，在外科技術、臨床基礎研究、學科構(gòu)成和設置、人才培養(yǎng)等方面有許多值得學習借鑒之處。借鑒和引進自然有利于科室、醫(yī)院的發(fā)展，同樣有利于我國顱面外科專業(yè)的發(fā)展。

　　我有幸于2008年得到國家留學基金委全額資助公派到法國巴黎第七大學NECKER醫(yī)院研修顱面外科。每日早出晚歸，工作較忙，真像許多中國留學生常上的網(wǎng)站名稱————戰(zhàn)斗在法國（www.revefrance.com）。深切體會到法國醫(yī)學科學技術、醫(yī)院管理、專科醫(yī)師培訓等諸多方面居國際領先或先進水平，值得我們學習借鑒。我也借這次寶貴的機會，在工作之余游覽了巴黎這一國際化大都市，她悠久的歷史，厚重的文化積淀使人難以忘懷，她古老安靜整潔的街道、富麗堂皇聞名于世的建筑和宮殿、為數(shù)眾多的各種博物館、四通八達的軌道交通、充滿異國情調(diào)的酒吧咖啡店、莊嚴肅穆的教堂、閑適優(yōu)雅的生活、風度翩翩的紳士女士，等等都反映出法國深厚的文化底蘊，法國人高尚的審美情趣。漫步巴黎街頭，我能深深體味到她昔日輝煌的歷史和現(xiàn)代發(fā)達的文明交相輝映。我漫步巴黎，漫步凡爾賽，不由得想起祖國，不由得進行著比較，內(nèi)心想到更多的是祖國的現(xiàn)實狀況，祖國的顱面整形外科的未來發(fā)展。
　　我住在古老的13區(qū)，即拉丁區(qū)，住所在Mazarina街。Mazarin是意大利人，是路易十四時期的宰相，他任職期間選聘了第一批法蘭西科學院院士，這條街以他的名字來命名，可見其古老。街的一頭是古老而有著悠久文化歷史的Oden廣場，廣場旁邊就是著名的巴黎第5大學醫(yī)學院。街心花園綠樹掩映中是法國18世紀啟蒙運動中三位偉大的啟蒙思想家之一伏爾泰（Voltaire）的大理石雕像。街的另一頭就是建筑宏偉的法蘭西科學院，科學院前門緊鄰塞納河，與盧浮宮隔河相望，走過門前的木橋，即可徑直走進舉世聞名的盧浮宮側(cè)門，進入宮內(nèi)“四合院”。在這里能感受到中國人的智慧，盧浮宮廣場中央矗立著華裔著名建筑大師貝律銘設計建造的透明金字塔，在廣場上還巧遇一對來巴黎度新婚蜜月的中國青年夫婦。北面不遠處即是西堤島，島上即是舉世聞名的巴黎圣母院和法國最早建立的綜合醫(yī)院天主醫(yī)院，國際上著名的外科學家Dupuytren曾多年擔任這間醫(yī)院的外科總醫(yī)師、大外科主任，他還是公認的整形外科先驅(qū)之一，他的工作為整形外科早年的發(fā)展作出過重要貢獻。他的頭像和紀念牌匾至今仍刻掛于醫(yī)院門診大樓的后墻上。

　　住所四周盡是各種古董店、工藝品店、書畫店、酒吧咖啡店，在巴黎這個街區(qū)即是有名的圣日爾曼文化藝術區(qū)（St. German de apres）。巴黎的優(yōu)雅浪漫，古典的建筑和傳統(tǒng)，現(xiàn)代時尚和藝術，先進的科學技術，融會東西方文化的國際大都市魅力，無不令人流連忘返。法國整個生活風氣散漫悠閑，民俗傳統(tǒng)及宗教節(jié)假日多，辦事效率慢、工作時間不多，整個八月份幾乎全國休假，周六、周日商店、銀行、各種服務機構(gòu)關門停業(yè)，偶爾有面包房在周日短時間開門。
　　盧浮宮堪稱世界上收藏最豐、文明和歷史價值最大的綜合性博物館，她藏有自公元前的古埃及古希臘一直到公元十八世紀的世界各地、反映人類文明發(fā)展、數(shù)以萬計的各種藝術瑰寶，包括古希臘的維納斯女生雕像、古埃及的獅身人面雕像、古羅馬帝王的雕塑、意大利文藝復興時期達芬奇的蒙娜麗莎油畫、法國著名畫家為太陽王路易十四、拿破侖皇帝做的栩栩如生的肖像油畫等等。沿著盧浮宮的中軸線向南走，漫步走過風景秀麗、結(jié)構(gòu)別致的杜伊勒里皇家花園，道路兩旁排立著表現(xiàn)古代宗教神話故事題材的雪白的大理石雕塑，花園之中鴿子在自由飛翔停落。再往前就是著名的協(xié)和廣場，廣場中心是高聳挺拔的協(xié)和塔。再往前，就走上了聞名于世、寬闊整潔、道旁綠樹成蔭的香舍麗榭大道，途中經(jīng)過金碧輝煌的大皇宮，經(jīng)過一段世界名店林立的繁華商業(yè)區(qū)，就來到氣勢恢宏、雄偉莊嚴的凱旋門。在這里，能夠感觸到法國昔日的輝煌歷史，法國人民的勤勞智慧，法國現(xiàn)代的文明發(fā)達。
　　我所工作的NECKER醫(yī)院，是一間有著悠久歷史、專業(yè)設置齊全、設備先進、擁有許多國際上著名的醫(yī)學專家的綜合醫(yī)院。她座落于巴黎市區(qū)中心區(qū)域，醫(yī)院占據(jù)整個街區(qū)，醫(yī)院正門正對著距離不遠的舉世聞名、高聳入云的埃菲爾鐵塔。醫(yī)院中各專業(yè)高度分化、自成體系，每個學科如小兒外科有自己獨立的住院大樓、門診、手術室、ICU、行政管理部門、財務收費部門，專業(yè)中的亞專業(yè)分的細，各個高年資醫(yī)生都有專業(yè)特長，都有秘書，秘書為他們整理好病歷資料、安排好門診時間和病人的預約、安排一周的病人住院順序及教授的手術時間。對不同疾病都由不同專業(yè)組治療，對疾病治療技術熟練、研究深入。如顱面外科專業(yè)始終保持國際領先地位。

　　NECKER醫(yī)院（Hopital Necker Enfant Malades ）是一間歷史悠久的醫(yī)院，建立于1802年，由當時一位名叫NECKER的日內(nèi)瓦銀行家捐資，由其妹與當時的圣緒爾比斯教會主辦的，是繼DIEU和CHARITY醫(yī)院之后，規(guī)模較大、歷史悠久的醫(yī)院。1781-1826，該院一位名醫(yī)發(fā)明聽診法（auscultation），當時附屬于巴黎第五大學。巴黎有公立醫(yī)院45間，但僅有4間兒童醫(yī)院，NECKER醫(yī)院規(guī)模大，臨床學科門類齊全。醫(yī)院地處巴黎市中心地區(qū)15區(qū)，門面幾乎占了一條街（ Rue de Severes）。小兒外科和急診科占整個一棟大樓，神經(jīng)外科占一個摟面，科室規(guī)模大，分成幾個專業(yè)組，顱面外科為其中的一個相對獨立的專業(yè)組，有MARCHAC 、RENIER、ARNAUD三位教授，其住院醫(yī)師流動性較大，來自法國或世界各地。科內(nèi)有自己的ICU，有教授專門負責。有兩個病區(qū)，45張床位。每個教授都有自己的秘書，負責安排每周的醫(yī)療工作，包括門診時間、預約門診病人、預約安排手術病人和時間，準備好所有手術及門診病人的病歷、影像學資料，工作井井有條。
　　這間醫(yī)院有國際化性質(zhì)，有大量的國外進修醫(yī)師在這里工作，神經(jīng)外科有來自中國、澳大利亞、意大利、阿根廷、日本、美國、阿富汗等國的進修醫(yī)生、住院醫(yī)師，實習醫(yī)師也是來自法國以及世界各地。
　　每天早上8：00——9：00在科內(nèi)會議室進行全科的交班和病例討論，有點類似我們的疑難病例討論或術前討論，由主任主持，由一位主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師介紹病例，將患者的CT、MRI等影像資料全用電腦投影于屏幕上，供全科醫(yī)師觀察分析，ICU的教授和高年資醫(yī)師以及護士長也參加討論。各專業(yè)組負責的教授先后發(fā)言提出治療方案，全體醫(yī)生討論熱烈，有時有爭論。一般9：00才送病人去手術室。常常10：00才開臺手術。
　　所有的病人就診都是預約（Rendez-vous），預約工作由秘書完成，秘書給每位患者預定好時間、地點和醫(yī)生專家，每個患者都必須填寫預約卡（明信片——CARTE POSTALE），秘書將每位患者的所有病歷資料、影像學資料預先準備好。
　　每次專家門診預約10——25個患者，自9：30開始直到2：30，兩位教授和秘書一直未中斷工作，逐個認真的接診每位患者并進行討論。極其耐心和認真。
　　教授門診必須有秘書陪同全過程，記錄就診情況，預約住院時間、手術時間或再次就診時間。
　　診室內(nèi)有電腦和圖像系統(tǒng)，可以顯示患者CT、MRI、X線平片等。有觀片燈、檢查床、拍照背景板、資料柜等。
　　檢查器械齊全，包括：卷尺（測量頭顱周徑）、直尺（測量IOD、內(nèi)眥間距）、卡尺（測量內(nèi)眥瞳孔間距、顱面寬度等）。

　
　　Necker Hospital 顱面畸形患者如此之多真是難以想象，幾乎一周5天工作日中每天都有1~2臺顱面整形外科手術。每周教授門診就診的顱面畸形患者多達10——20個左右。顱面畸形種類幾乎包括各種先天性顱縫早閉癥、顱面畸形綜合征、眶距增寬癥、腦膜腦膨出、腦積水等。 究其原因：一是兒童醫(yī)院，二是神經(jīng)外科，三是長期堅持（MARCHAC 、RENIER教授幾十年的工作積累）。Necker Hospital在顱面外科的工作成就，通過著作、學術論文、學術交流（MARCHAC）、國際顱面學會的活動和網(wǎng)站、醫(yī)院的網(wǎng)站、與病人家庭的長期聯(lián)系隨訪等，使得Necker Hospital在顱面外科方面聲譽卓著，在法國、歐洲乃至世界范圍內(nèi)影響甚廣。因此，病人源源不斷地來自世界各地（非洲、歐洲、亞洲等），因此病例較多。法國各地醫(yī)生也轉(zhuǎn)診顱面畸形患者到該院。我所看到的病人就有來自法國各地、意大利、塞爾維亞、伊拉克、以色列、阿爾及利亞等。
　　住院患兒手術年齡以3月——6歲為多。一般都是分期手術:
　　第一期：為保護大腦發(fā)育，降低顱內(nèi)壓，常需行腦室腦脊液分流術（shunt of ventrum）
　　第二期：顱骨整形手術、顱縫早閉矯正手術、額眶前徙或Mono bloc顱面整體牽引前徙術，或bi-partition手術 。
　　第三期：上頜前徙或眶距矯正手術
 
　　小結(jié)：
　　本人來法國留學從事顱面外科臨床研修，主要學習是通過臨床工作進行。針對先天性顱面畸形在國內(nèi)尚缺乏良好的外科治療技術的現(xiàn)況，來法國留學期間特別著重學習這方面的技術。從診斷、預后預測、手術方案設計、手術實施、術后監(jiān)護、并發(fā)癥防治、術后隨訪各個環(huán)節(jié)都認真學習和參與實踐。也注重學習掌握顱面外科特殊手術器械和設備。
　　通過教授會診討論，學習掌握了特殊檢查診斷方法，熟悉了計算機輔助診斷系統(tǒng)，學習積累了較多臨床疾病分析診斷、手術設計的經(jīng)驗，對先天性顱面畸形遠期并發(fā)癥的再次手術治療方法和指征有了具體了解和經(jīng)驗體會。
　　通過每周參加顱面外科手術，學習了法國專家精湛的外科手術技術，提高了手術技能，積累了手術經(jīng)驗。在法期間，參加顱面外科手術80余臺次，參加教授門診會診8次。
　　充分利用法國國家圖書館、Necker 醫(yī)院圖書館的圖書、期刊資料，認真學習最新的技術進展，提高理論水平。
　　同法國專家一起，對顱面畸形中較為難治的綜合征型和非綜合征型的短頭畸形重點進行研究，探討診斷分型，分析預后影響因素，改進手術方法。特別是學習他們目前采用的額-眶-面整體前徙并牽引成骨技術，這一技術是目前國際上療效較好，符合兒童大腦、顱面骨骼生理性生長發(fā)育的先進技術，引進這一技術于臨床醫(yī)療，有利于提高國內(nèi)顱面畸形治療水平，促進我國顱面外科學科的發(fā)展，同時進一步加強與法國學者的交流與互動。
　　在NECKER醫(yī)院顱面外科診斷先天性顱面畸形有一整套正常顱面測量標準數(shù)值，是經(jīng)過大量的法國正常兒童顱面測量獲得的。這給本人以啟發(fā)，我們國內(nèi)尚無這樣的標準測量值作為診斷依據(jù)，而法國兒童的顱面結(jié)構(gòu)與中國兒童顱面結(jié)構(gòu)存在種族差異，法國的標準不能照搬回國內(nèi)使用，因此，擬開展這方面研究，獲得中國正常兒童顱面結(jié)構(gòu)測量標準值，將來能用于顱面畸形較為準確的定量診斷。并且可以與法國兒童正常標準值進行比較研究，分析不同種族顱面結(jié)構(gòu)的差異。
　　我也有意參觀手術室組成和建設，了解麻醉組的組成和配合，對于顱面外科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護病房的建制、病房設置、管理方法、日常工作模式、住院醫(yī)師培養(yǎng)、臨床研究工作的開展等都進行了參觀學習，對本醫(yī)院、本科室的建設、管理運營、人才梯隊的培養(yǎng)及科研選題和科研方向的確定都有極大的借鑒價值。
　　留法學習期間，本人虛心向法國專家學習，在顱面外科專業(yè)領域，理論水平有了顯著提高，外科手術技術有了長足的進步，開拓了學術視野，增進了中法兩國顱面外科學者之間的交流和友誼，為進一步深入地合作研究奠定了良好的基礎。將來可以考慮聯(lián)合培養(yǎng)研究生，對先天性顱縫早閉癥和顱面成骨不全癥進行分子遺傳學研究。